🫀 Nueva Guía AHA 2026 sobre Embolia Pulmonar

0:02La embolia pulmonar aguda sigue siendo

0:04uno de los diagnósticos más desafiantes

0:07en medicina de urgencias y en paciente

0:08crítico.

0:10Muchos pacientes se presentan con

0:12síntomas inespecíficos como disnea o

0:15dolor torácico, mientras que

0:18manifestaciones más graves como

0:21hemoptisis, síncope o estado de choque

0:24son menos frecuentes. En la exploración

0:27física podemos encontrar taquicardia,

0:30taquipnea, hipoxemia o hasta hipotensión

0:34o algún dato que pueden sugerir

0:37compromiso hemodinámica o alteración del

0:40intercambio gaseoso. Sin embargo, aquí

0:43está el verdadero problema de esta

0:47patología.

0:48Menos del 10% de los pacientes evaluados

0:51por sospecha de embolia pulmonar

0:53finalmente tienen ese diagnóstico. Por

0:56eso, antes de hablar de algoritmos

0:59diagnósticos y de las actualizaciones de

1:01las guías 2026, es importante enfatizar

1:05en que la tromboembolia pulmonar se

1:08define como la obstrucción aguda de una

1:10o más arterias pulmonares por un trombo

1:13que en la mayoría de los casos se

1:15origina en el sistema venoso profundo,

1:18particularmente en las venas de los

1:20miembros inferiores.

1:22Este evento forma parte del espectro de

1:25la enfermedad tromboembólica venosa

1:28que incluye trombosis venosa profunda y

1:32la embolia pulmonar. Y puede provocar

1:34alteraciones en el intercambio gaseoso,

1:37sobrecarga del ventrículo derecho e

1:40incluso un choque obstructivo que lleva

1:43a paro cardíaco y fallecimiento.

1:46Por eso, en este video vamos ahora a

1:49analizar el diagnóstico, la nueva

1:52clasificación y las recomendaciones

1:55actuales que distan un poco,

1:59pero que puede llegar a lo mismo que se,

2:01pues, ya publicó en 2019 por las guías

2:04europeas de la Sociedad de Cardiología.

2:07Sean todos bienvenidos a este canal de

2:09YouTube, Entrenamiento en Áreas

2:11Críticas. Compartan este video con todos

2:13sus amigos y enemigos profesionales de

2:15la salud porque

2:17hay que estar actualizados para la mejor

2:19atención de nuestros pacientes. Y

2:21recuerden algo, la tromboembolia

2:24pulmonar es la enfermedad sobre la

2:28enfermedad. Aprovechen el siguiente

2:30intro que dura 10 segundos para

2:32suscribirse si no están suscrito, para

2:34hacerse miembro de

2:35de este canal, para que tengan eh

2:38contenido exclusivo porque se viene lo

2:41bueno. Bienvenidos.

2:45[música]

2:45Entrenamiento en Áreas Críticas.

2:51[música]

2:56Ahora sí, sin más, vamos a entrar

2:58netamente en materia. Gracias a todos

3:00los que están conectados en vivo.

3:02Gracias a todos los que están viendo

3:05este video diferido y, sobre todo,

3:07gracias a ti, profesional de la salud,

3:09por confiar en su servidor. Soy Edur

3:11Zamarrón, urgenciólogo intensivista. Si

3:13es la primera vez que visitas este

3:14canal, recuerda que es para ti,

3:16exclusivamente, profesional de la salud.

3:20Ahí estoy viendo a todos los que están

3:21en vivo y también dejen comentarios para

3:23los que están viendo esto diferido.

3:26La embolia pulmonar aguda en adultos,

3:28ahora

3:30descrita, analizada

3:33por las sociedades americanas, ya se

3:36habían tardado, es la primera guía. Que

3:38no se confunda, no es que sea la nueva

3:41guía, es la primera que han publicado.

3:44Se dice que es la nueva guía, pues,

3:46porque prácticamente es nueva para

3:49ellos. La Sociedad Europea de

3:51Cardiología ya la había eh publicado,

3:54pero justamente es eso, la sociedad de

3:56cardiología. Acá lo bueno es que es la

3:59Asociación Americana del Corazón, la

4:01Asociación Americana, el Colegio

4:04Americano de Cardiología, incluye

4:06también eh lo que es el grupo de tórax,

4:09de también de radiología, de urgencias,

4:13de terapia intensiva. Entonces, de

4:14alguna forma integraron los conceptos

4:16para que, pues para que puedan llegar

4:18más fácilmente abordar, diagnosticar y

4:22tratar bien a este tipo de pacientes.

4:24Como les digo, es la enfermedad sobre la

4:26enfermedad o inclusive muchas de las

4:28veces es un diagnóstico diferencial de

4:30algunas otras enfermedades, pero el

4:31hecho de que tengan una no significa que

4:34ya excluyan a esta patología en un

4:37entorno protrombótico,

4:39con la triada de Virchow o de Virko,

4:41ustedes pueden ya tener estos eventos

4:44embólicos a nivel de venas de

4:46extremidades inferiores y también en las

4:49arterias pulmonares, siempre que tengan

4:52una trombosis venosa profunda, piensen

4:55que deben descargar descartar embolia

4:57pulmonar y cuando tengan embolia

4:59pulmonar pensar que generalmente esos

5:02trombos vienen de condiciones favorables

5:06protrombóticas que se formaron en las eh

5:09venas de las extremidades inferiores,

5:11generalmente en las femorales izquierdas

5:14o mayormente que en la derecha, pero en

5:16las femorales es donde se puede eh

5:18formar en las eh popítles también, o

5:21sea, en las venas inferiores ahí se

5:22pueden informar y llegar a las arterias

5:25pulmonares con los síntomas que ya

5:27describe. Ahora bien, vamos a entrar

5:30mucho más en materia

5:34con este bonito, hermoso tema que

5:37estamos analizando. Bueno, bonito y

5:39hermoso porque pues podemos eh ayudar

5:42mucho a nuestros pacientes.

5:44Esta guía fue publicada el 19 de febrero

5:46de 2026.

5:48Se centra en diagnosticar.

5:51En una vez que tengas el diagnóstico,

5:54estratificar el riesgo que ahora es A,

5:58B, C, D, E. Recordemos que en las guías

6:01europeas y clásicamente se dividía en

6:03bajo.

6:05Intermedio y alto riesgo.

6:07Y a su vez el riesgo intermedio se

6:10dividía o se divide en riesgo bajo y en

6:13riesgo alto. Acá lo hacen de esta forma.

6:16Digan, una vez que tienes.

6:18La sospecha diagnóstica es algo.

6:21A, subclínico. B, de baja severidad. C,

6:25de severidad alta. D, una falla.

6:29Cardiovascular, respiratoria incipiente,

6:32pero todavía compensada y E, ya

6:35justamente un estado de choque y un

6:36colapso respiratorio y hemodinámico.

6:39Para esto.

6:42Eh, pues tenerlo en cuenta.

6:44Con la finalidad de darle un

6:46tratamiento. No es lo mismo que tengamos

6:48a un paciente con tromboembolia

6:50pulmonar.

6:51Con estadio A y B.

6:55Que podría llegar a ser un manejo

6:56inclusive ambulatorio temprano.

6:59Y.

7:01A diferencia de un paciente que tenga

7:03una estratificación o un estadio D y E,

7:06que estos generalmente son candidatos a

7:08una reperfusión.

7:11Así que. Híjole, ahí está esta

7:13situación. Como les comento, o sea, al

7:16final de cuentas ustedes deben de estar

7:17pensando que los trombos grandes, yo les

7:19digo que son como unas salchichas que se

7:20forman en las venas de las extremidades

7:22inferiores, al momento de desprenderse,

7:25viajar por la vena cava. Llegar a la

7:28aurícula derecha, pasar al ventrículo

7:31derecho, eyectarse a través de las

7:33arterias pulmonares.

7:35Y finalmente por su tamaño. Tener que

7:38incrustarse en las mismas, depende del

7:40tamaño, en silla de montar, en algunas o

7:43varias arterias pulmonares, etcétera.

7:45Entonces, esto

7:47traería consecuencias respiratorias.

7:50Acuérdense que hay dos

7:53tipos de hipoxemia que son las más

7:54frecuentes. Una que es por aumento de

7:56shunts,

7:58que es cuando hay ocupación

8:00por líquido

8:01en el alvéolo o en el intersticio y por

8:04lo cual el oxígeno no puede pasar

8:06con facilidad de el alvéolo al capilar

8:09pulmonar,

8:10pero también hay otro tipo de hipoxemia

8:13que es por aumento del espacio muerto.

8:15Esa porción

8:17del sistema cardiovascular que no puede

8:19generar intercambio gaseoso va a estar

8:22aumentado y en este caso, como hay un

8:24trombo en las arterias pulmonares,

8:26finalmente el capilar pulmonar pues no

8:30va a recibir una sangre suficiente para

8:32que transporte oxígeno que se está

8:34difundiendo. Por lo tanto, les digo, la

8:36hipoxemia es por aumento del espacio

8:38muerto pulmonar más que por aumento de

8:42shunts. Digo, puede ser cogitorta a la

8:44vez que alguien tenga una neumonía y que

8:45a eso se sobreagregue una tromboembolia

8:46pulmonar, pues ahí sería algo diferente,

8:49pero por eso condiciona esa hipoxemia.

8:52Ahorita vamos a ir profundizando mucho

8:53más. Y también la carga trombótica puede

8:55ser tan aguda y en cantidad suficiente

8:58como para que aumente

9:01la poscarga del ventrículo derecho, o

9:03sea, se tenga dificultad para el

9:05vaciamiento del ventrículo derecho,

9:07comience a tener un desplazamiento del

9:09septum interventricular y finalmente un

9:12fenómeno de caída del gasto cardíaco por

9:15este trombo tan grande. Y aquí estamos

9:19viendo, vean, aquí está, vamos, le voy a

9:21adelantar un poquito porque luego

9:22YouTube lo censura, lo censura. Vean,

9:24son trombos muy grandes

9:26que estaban

9:27en las arterias pulmonares que

9:30vean su tamaño. Son tamaños grandes, son

9:32tamaños de 5, 6, 7 cm, no son tan

9:35tamaños tan pequeñitos

9:37como lo son justa miren estos hasta de

9:4015 cm o más no es como justamente las

9:44las arterias coronarias que luego pueden

9:46alojar trombos pues mucho más pequeñitos

9:48de milímetros. Ahora lo que vamos a

9:51trabajar en esta ocasión

9:54vamos a ver qué cambia en estas 10 2026

9:58a comparación de cuáles no de las guías

10:00previas americanas que principalmente es

10:02la aja y la ACC o sea lo que es la

10:05Asociación Americana del Corazón y el

10:07Colegio Americano de Cardiología no no

10:11contra las previas porque no había sino

10:12contra

10:14aquí en confianza contra las europeas y

10:16contra la literatura descrita

10:19se también vamos a hablar mucho del

10:21diagnóstico de la probabilidad pre

10:23prueba de todas esas escalas que se

10:26tienen que hacer para saber si es un

10:27riesgo bajo un riesgo alto de TE

10:31la nueva clasificación que ahora ya no

10:33es riesgo intermedio eh eh riesgo

10:36intermedio riesgo bajo riesgo alto y el

10:38intermedio a su vez en riesgo alto y

10:40bajo ahora es por letras bueno ellos

10:42hacen la la propuesta de por letras A B

10:45C D y E

10:46también vamos a hablar de la

10:48anticoagulación y algunas otras terapias

10:49avanzadas como obviamente la trombolisis

10:53y la reperfusión mecánica

10:57acá hay un espacio un poco más

11:01eh amplio y más descrito sin ser tan

11:07eh disperso en cuestión de la del manejo

11:10en la unidad de cuidados intensivos o en

11:12en general de en las áreas críticas

11:15sale el famosísimo PERT que ya había

11:17estado publicado en diferentes

11:19literaturas que es el famoso

11:22código

11:23embolia pulmonar es el team de respuesta

11:26ante embolia pulmonar sus abreviaciones

11:30en inglés y también te sugieren mucho

11:32dar seguimiento, porque

11:35después de una tromboembolia pulmonar,

11:36aunque se haya resuelto, que se haya

11:38anticoagulado, que se haya trombolizado,

11:40que haya habido embolectomía

11:42mecánica, alguna trombosis interarterial

11:45o embolectomía quirúrgica, que son las

11:47formas de mmm

11:49mejorar eh la circulación de las

11:51arterias pulmonares quitando la carga

11:53trombótica,

11:55pueden quedar hipertensión pulmonar

11:58crónica o puede quedar una embolia

12:01pulmonar crónica, que son enfermedades

12:03crónicas que muchas veces dejamos pasar

12:06y el paciente, pues, no era beneficiado

12:09de un seguimiento, de manejo de a lo

12:13mejor vasodilatador de ahí del del

12:15sistema arterial, de algún fármaco para

12:18mejorar su sintomatología, etcétera, y

12:22por eso, pues, no había un

12:25una buena calidad de vida. Así que

12:26ahora, desde estas guías, aunque son de

12:28embolia pulmonar aguda del adulto, pues,

12:31justamente sugieren este seguimiento.

12:34Esta, como les digo, es la primera guía

12:36de la AHA, ACC y de todo el CHEST, de

12:39todas las guías americanas, de todos los

12:40grupos americanos que hicieron bola, que

12:42tienen que ver con el manejo de esta

12:43TEP,

12:45y justamente aquí están descritos. Eso

12:47es un manejo multidisciplinario, no

12:49solamente por una sola sociedad, como

12:51una cardiológica, como lo son las guías

12:53americanas. Y aquí se centran en ya no

12:56solo

12:58preguntarse si tiene TEP,

13:00sino qué impacto cardiopulmonar

13:04está produciendo, como les expliqué

13:06previamente. Esa carga trombótica de las

13:08arterias pulmonares van a causar

13:10hipoxemia

13:11y pueden causar disfunción de ventrículo

13:15derecho.

13:16Así que eso cambia muchísimo, porque

13:19puedes decir, ¿sabes qué? Si es una

13:22carga trombótica que no me condiciona

13:25alteración respiratoria, no me

13:27condiciona alteración cardio

13:30hemodinámica.

13:32Y que la etiología de base que se

13:34encuentre coexistiendo o no.

13:37O no, ¿sale?

13:39Eh, me permite entonces anticoagularlo y

13:41darlo de alta, lo puedo hacer.

13:45Ya son más específicos en estos. Ahora,

13:47en toma de decisiones, las famosas zonas

13:49grises que quedaban en el riesgo

13:50intermedio.

13:52Que ahorita. Vuelve a ver.

13:54Spoiler. La C.

13:56Viene siendo como un riesgo intermedio

13:58de antes, pero la C es sigue siendo una

14:01zona gris y para eso el equipo.

14:05Eh, de embolia pulmonar, el team de

14:07respuesta ante embolia pulmonar, decide.

14:10Si se sigue con anticoagulación, si

14:12puede hacerle a lo mejor alguna

14:14embolectomía, si puede dar a lo mejor

14:17medias dosis de trombolíticos, etcétera,

14:19cuando hay disfunción de ventrículo

14:20derecho. Entonces, la zona gris se

14:22supone que ahora la va a resolver un

14:24grupo especializado de profesionales de

14:27la salud para atender este tipo de

14:29pacientes. Así que, pues la verdad, está

14:31bastante recomendable. Aquí en la caja

14:33de comentarios van a estar los links o

14:36el link, mejor dicho, para que puedan

14:39leer la guía completa, pero bueno, no se

14:40preocupen, para eso me tienen para

14:42darles las principales. Eh, situaciones

14:45de actualización. Hay.

14:48Eh, como marca ahí la guía como unas

14:50nueve o 10 puntos importantes, lo vamos

14:53a ir tocando, pero aún así los más

14:54importantes o las novedades son estas.

14:56La clasificación que ahora cambia,

14:59repito y a lo mejor estoy muy

15:00redundante, de riesgo bajo, intermedio y

15:03alto. Y a su vez el riesgo intermedio

15:06que era.

15:07Eh, bajo y alto de la sociedad europea

15:09de cardiología, ahora a la clasificación

15:12A, B, C, D, E.

15:16Reemplaza el enfoque rígido.

15:18Que.

15:19Supuestamente ellos dicen que los

15:21europeos tenían, pero bueno, hashtag

15:24chismecito, hashtag chismecito.

15:28También algo importante,

15:30clásicamente se describía que si el

15:32paciente tenía un estado de choque, un

15:35estado de hipoperfusión, entonces la

15:37absorción de las heparinas de bajo peso

15:39molecular como la enoxaparina no iba a

15:42ser adecuada, por lo tanto se prefería

15:45que fuera una heparina no fraccionada

15:47como la heparina sódica. Sin embargo,

15:50actualmente

15:51se

15:52describe que la heparina de bajo peso

15:54molecular en las diferentes

15:57circunstancias que se requiera una

15:58anticoagulación parenteral es adecuada.

16:03Obviamente asumiendo que tienes que

16:04tratar, oxigenar al paciente, mejorar la

16:07perfusión y que gracias a eso va a tener

16:09una aceptable absorción y va a ser más

16:12segura con menos riesgo de sangrado a

16:14diferencia de las heparinas no

16:16fraccionadas, refiriéndome a las

16:17heparinas de paso de bajo peso

16:19molecular, básicamente la enoxaparina.

16:22Ahora,

16:24el PERT está recomendado, es decir, ese

16:26team de respuesta ante embolia pulmonar

16:29tiene que estar integrado en los en los

16:31diferentes centros hospitalarios con la

16:33finalidad de tomar decisiones, porque

16:36aunque siempre se trate de clasificar y

16:39estratificar o poner en un estadio a

16:41nuestro paciente, muchas de las veces se

16:43encuentra con una situación no tan clara

16:46y entonces para el tratamiento

16:48necesitamos a este grupo de

16:50especialistas que tome la decisión, que

16:53va desde urgencias hasta terapia

16:55intensiva.

16:57Anuncio parroquial.

16:59Por favor, vayan a el podcast de

17:03Interconsulta, el podcast médico en el

17:06cual ya hay algunos episodios de Código

17:09Infarto, de intubación en emergencias y

17:12este próximo domingo, este próximo

17:15domingo que es

17:1915

17:20de marzo a las 8 de la noche se va a

17:23estrenar un podcast con la doctora

17:25Silvia Uribe acerca de actualización

17:28manejo de la tromboembolia pulmonar

17:30desde emergencias hasta la UCI.

17:32Continuamos.

17:34Una alta temprana seleccionada en los

17:37estadios A y B que ahorita lo voy a

17:39especificar pero para que se den una

17:41idea el A es como un diagnóstico

17:43incidental como medio de hallazgo y la B

17:46puede haber sintomatología, se puede

17:48encontrar una embolia pulmonar, una

17:52tromboembolia pulmonar pero no tener

17:54ninguna repercusión orgánica y solamente

17:57egresarse con anticoagulación también

17:59eso puede ser algo bastante bueno. Lo

18:02que son los nuevos anticoagulantes

18:04orales de

18:06que el más clásico que se está descrito

18:09es el rivaroxaban que generalmente se

18:12puede administrar 20 mg o 10 mg vía oral

18:15cada 24 horas durante alrededor de 6

18:18meses son preferibles sobre los

18:22antagonistas de la vitamina K como la

18:24warfarina, acenocumarina, etcétera,

18:27¿vale? Sí, justamente el el paciente es

18:29candidato a anticoagulación oral que son

18:32regularmente con los estadios A y B

18:36o cuando el paciente se ha egresado

18:38después de la atención de las diferentes

18:41estadios que vamos a ver más a

18:43profundidad a continuación.

18:45Y hay que tener un seguimiento

18:47estructurado

18:48como lo es a la semana

18:51de egresado, a los 3 meses y

18:54anuales, ¿para qué? De por vida. De por

18:57vida el paciente que tuvo tromboembolia

18:59pulmonar de por vida cada año tienen que

19:00darle seguimiento aunque se manifieste

19:03entre comillas asintomático o que no

19:05perciba síntomas relevantes, ¿por qué?

19:07Porque hay que hacerles cuestionarios,

19:10hay que hacer los estudios,

19:10ecocardiogramas de control, eh

19:13estudios de imagen, etcétera, para ver

19:15si no tienen hipertensión pulmonar

19:17crónica post TEP o si tienen una embolia

19:20pulmonar crónica, muy importante.

19:24Ahora, vamos a ver este cuadro, una

19:26disculpa, lo tomé directamente

19:29en este caso de la guía, le digo, aquí

19:32va a estar abajo justamente eh esa guía

19:35que ustedes van a estar viendo.

19:37En pacientes que se que se presentan con

19:40síntomas sugestivos de embolia pulmonar,

19:42ya lo comenté, disnea, dolor torácico

19:45pleurítico, etcétera, se recomienda una

19:48historia clínica dirigida buscando

19:50factores de riesgo, este viajes

19:53recientes, eh lo que es eh

19:56inmovilización prolongada, cirugías

19:58mayores recientes, eh embarazo, eh

20:02puerperio, todas las condiciones

20:04protrombóticas,

20:05¿vale?

20:07Eh para eh para eso se hace la historia

20:08clínica dirigida, una exploración física

20:11completa para ayudar a determinar la

20:12probabilidad clínica preprueba de

20:14embolia pulmonar, que ahorita vamos a

20:15ver las

20:17eh las diferentes que existen.

20:19Y en pacientes adultos en evaluación por

20:21embolia pulmonar que presentan

20:23probabilidad clínica baja o intermedia

20:26de embolia pulmonar con las diferentes

20:27escalas que le digo que ahorita vamos a

20:28ver, un valor de dímero D ajustado para

20:31la edad

20:34por debajo de este umbral prácticamente

20:36descarta

20:38fuertemente eficazmente la embolia

20:41pulmonar y te evitas anticoagulaciones

20:44innecesarias, estudios de imagen

20:46innecesarios y hospitalizaciones

20:47innecesarias, así que ante situaciones

20:50de riesgo bajo de embolia pulmonar y con

20:53un dímero D ajustado para la edad menos

20:55del umbral

20:57es

20:58prácticamente no tromboembolia pulmonar,

21:00o sea, que el dímero D sirve mucho como

21:04un valor predictivo negativo.

21:06Si está

21:08O sea, lo normal es de 500, ¿sale? De

21:12500 hacia abajo.

21:13Pero cuando tienes más de 50 años,

21:16entonces se hace la fórmula de edad por

21:1910.

21:20Esa es la fórmula. Vamos a suponer, si

21:22tiene 60 años por 10, pues son 600 de

21:25corte. Si tienes 70 años, son 700 de

21:28corte. No sé si me expliqué.

21:30Pónganle ahí en los comentarios si me

21:32expliqué o no. Si alguien tiene 80 años,

21:3580 por 10, 800 va a ser su corte. Y en

21:38general, cuando tienen menos de de 50

21:40años de edad, el corte estándar de 500

21:43nanogramos por litro es lo estándar. Así

21:47de sencillo.

21:49También importante, hacen mucho énfasis

21:52ahora en el algoritmo YEARS

21:55o en la escala YEARS, que ahorita lo voy

21:57a describir

21:59para

22:00evitar realizar estudios de imagen

22:03innecesarios en los pacientes. También

22:07en las embarazadas, con mayor razón, hay

22:09un YEARS adaptado para este grupo de

22:13pacientes.

22:14Los Las escalas de riesgo descritas

22:17actualmente sigue siendo la escala de

22:20Ginebra o Geneva Score, es la misma,

22:24muchos creen que son dos, es la misma.

22:27Aquí están las variables: la edad,

22:31que haya tromboembolia pulmonar o

22:32trombosis venosa previa, que haya una

22:35cirugía o fractura en el último mes, que

22:38sea un proceso oncológico activo, que

22:41haya un dolor unilateral de pierna, que

22:43haya hemoptisis, que sea una frecuencia

22:46cardíaca más de 75 o más de 95, le da

22:49más puntaje, y el dolor a la palpación

22:52profunda en pierna más el edema

22:54unilateral también le da puntaje. Entre

22:56más puntos se acumulen de estas

22:58variables, más probabilidad

23:01de tener

23:03tromboembolia pulmonar. De 0 a 3 puntos

23:06es baja,

23:08de 4 a 10 es intermedia y más de 11 o

23:12igual de 11 es alta. Ahora, fíjense muy

23:15bien.

23:17Si tienen 0 a 3 es probabilidad baja.

23:21Y si tengo un dímero D menos de 500 o

23:25menos del umbral ajustado para la edad,

23:28entonces,

23:29prácticamente

23:31podemos tener ausencia de embolia

23:34pulmonar. Y ustedes dicen, "Ay, sí, pero

23:37qué tal si tiene eh a lo mejor eh no sé,

23:41dolor unilateral en la pierna, aquí 3

23:43puntos." Bueno,

23:45puede ser inclusive tenga un edema eh

23:47una este una trombosis venosa profunda,

23:50pero no significa que tenga

23:53tromboembolia pulmonar, no sé si me

23:54explico. O sea, para que haya eh si

23:57tiene 3 puntos y el dímero D está

23:58negativo,

24:00igual no está haciendo tromboembolia

24:01pulmonar, pero bueno, generalmente sí va

24:02a salir el dímero D eh positivo cuando

24:05tienes un evento tromboembólico.

24:08También tenemos la escala de Wells o el

24:10score de Wells para tromboembolia

24:13pulmonar, porque acuérdense que hay

24:14Wells para trombosis venosa profunda.

24:16Entonces, el que vamos a utilizar es

24:17este, es Wells score para TEP.

24:20Y pisan los pisan los mismos o muy

24:24similares variables. Signos clínicos de

24:26tromboembolia pulmonar, eh perdón,

24:28signos clínicos de trombosis venosa

24:29profunda, tromboembolia pulmonar es el

24:31diagnóstico más probable por el cuadro

24:32clínico que vimos al inicio que inició

24:34este video, que al inicio que que que

24:37que que presenté en este video, válgame

24:39ahí la redundancia, una frecuencia

24:41cardíaca más de 100,

24:43inmovilización por más de 3 días, eh,

24:45o una cirugía reciente hace menos de 4

24:47semanas,

24:48lo que es evento tromboembólico previo,

24:51hemoptisis o cáncer activo te da dando

24:53puntos, volvemos a lo mismo, menos o

24:55igual de 4 puntos T improbable, más de

24:58cuatro puntos, prepo, eh T probable y la

25:01clasificación de riesgo intermedio,

25:04riesgo bajo o riesgo alto,

25:06también está con estos puntajes. Ahora,

25:09ustedes van a decir, "Okay,

25:12y cómo detecto trombosis venosa

25:13profunda?" Digo, ese es otro tema

25:15aparte, pero el cuadro clínico, el

25:18aumento de volumen unilateral de más de

25:203 cm de una extremidad, el cambio de

25:24coloración, el cambio, el aumento de

25:26temperatura, signos de Homan y Hollow

25:29que se tienen que hacer con mucho

25:31cuidado,

25:33un dímero D positivo más de 500 o

25:36ajustado

25:38para la edad, ¿sale? Y un ultrasonido

25:41Doppler para ver, pues, la circulación

25:44venosa o si no se tiene un Doppler, un

25:48ultrasonido con presión, que es

25:49apachurrar, como en este caso ven

25:51ustedes, está apachurrando la vena,

25:53vamos a suponer, la vena la vena femoral

25:55se apachurra y como no se apachurra, una

25:58vez se hace, no se está apachurrando

25:59cada rato, hay un trombo intravenoso en

26:03las extremidades y es una trombosis

26:04venosa profunda, así se llega con el

26:06diagnóstico. Claro, le puedes meter

26:08Doppler y aquí vas a ver el trombo y vas

26:10a ver el flujo turbulento, donde, pues,

26:12prácticamente hay obstrucción por

26:15un trombo, mmm, ahí, pues, un trombo de

26:18de plaquetas, de fibrina, etcétera.

26:21Ahora, fíjense muy bien,

26:23esta

26:25es clave.

26:27Esto es lo que te va a marcar pauta para

26:29más adelante decidir si es riesgo alto

26:33de mi paciente o no lo es.

26:35Ustedes van a encontrar descrita en la

26:37guía

26:39el famoso PESI o

26:42el PESI simplificado, que es un índice

26:46de severidad o índice de gravedad para

26:48embolia pulmonar, por eso algunos lo van

26:50a encontrar como IGEP, pero es el famoso

26:52PESI, y es lo mismo, es índice de

26:54severidad de embolia pulmonar. Y aquí

26:57está, vean ustedes, ya involucra

27:00los signos vitales.

27:02Por eso, si está causando una falla

27:05respiratoria

27:07y/o cardiohemodinámica, ya se van a ver

27:09afectados los signos vitales y algunos

27:11hallazgos. Esto es bien importante que

27:13lo tengan en cuenta.

27:15La edad en años para el IHEP original,

27:19el género masculino te da más puntos,

27:23el cáncer, la insuficiencia cardíaca, la

27:26enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

27:28un pulso mayor de 110, una presión

27:31arterial sistólica menos de 100, una

27:33frecuencia respiratoria más de 30,

27:35temperatura menos de 36, un estado

27:37mental alterado y una saturación de

27:39oxígeno menos de 90. Entonces, hay que

27:41comprender las escalas. ¿Qué significa

27:43esto? Si mi paciente tiene puntaje de

27:45estos,

27:46significa

27:48que ya no solamente hay carga trombótica

27:51ahí en las arterias pulmonares, sino que

27:54ya está teniendo repercusiones en

27:56aumento del espacio muerto, o sea, de

27:59hipoxemia por aumento del espacio

28:01muerto, porque no hay quien transporte

28:03oxígeno, o sea, sí hay difusión, claro,

28:05pasa oxígeno del alvéolo al capilar,

28:07pero pues la el flujo ahí no está

28:10adecuado porque hay unas eh arterias

28:12pulmonares tapadas, entonces, hay

28:13aumento del espacio muerto, hay

28:15hipoxemia.

28:16Y la carga trombótica puede ser tan

28:18grande que ya esté condicionando una

28:20disfunción hemodinámica, ¿por qué? Por

28:24disfunción aguda del ventrículo derecho,

28:25por aumento de

28:28la poscarga del mismo por carga

28:29trombótica y por falta de vaciamiento

28:31del ventrículo derecho. Así de sencillo

28:35deben de estar pensando ustedes en este

28:37tipo de

28:39clasificaciones, y más esta, esta es ley

28:42que se la tengan a la mano, y bueno,

28:44igual y no se la aprendan de memoria,

28:45pero si el PESI o el pesi simplificado

28:49y justamente ahí podemos ver nosotros

28:52que el pesi simplificado pues es nada

28:55más edad

28:56cáncer, insuficiencia cardíaca

28:59pulso

29:00presión arterial sistólica y saturación.

29:03Volvemos a lo mismo, vean, hemodinámico

29:06pulso y tem y presión y respiratorio

29:09¿vale?

29:10Eso, si hay estos puntajes

29:13mayor o igual de un punto, riesgo alto

29:15de mortalidad ya lo convierte en un

29:17riesgo alto de o sea, una situación de

29:21de alta gravedad o de gran gravedad, por

29:23decirlo de alguna forma, es, ¿sale?

29:26Eh

29:27de tromboembolia pulmonar de

29:29tromboembolia pulmonar, así de sencillo.

29:32¿Por qué dice uno o más puntos? Porque

29:33vamos a suponer que tenga

29:35eh pulso afectado

29:37presión arterial afectada o

29:40saturación afectada, pues ya, ahí tiene

29:42una falla orgánica. Y acá están los

29:43puntos para las clases en el pesi

29:46original, aquí tienen los resultados.

29:49Otras puntuaciones que se pueden de

29:51hacer, acá está, boba, hestia, eh sepes,

29:55o sea, algunas otras, el índice de

29:57choque que pues aquí va implícito

29:59también, escala de news que también la

30:00marcan, que es para gravedad en general

30:03en paciente en emergencias, todo eso

30:06tienen que hacerlo ahora

30:09¿por qué metí esta diapositiva aquí?

30:11Esta diapositiva pues obviamente no

30:14pertenece a la información

30:19de la guía americana, sino es la última

30:22guía europea que, bueno, de la sociedad

30:24europea de cardiología, que fue en 2019.

30:26No tardan en sacar, eh, no tardan en

30:28sacar la contestación a la guía

30:30americana y decirle, a ver, también

30:32puede llegar a la ruta con esto que yo

30:34les voy a poner aquí o

30:37pues a lo mejor se adaptan y dicen, eh,

30:38vamos a hacer todo homogéneo, no sé,

30:40vamos a esperar

30:42lo que es una realidad es que fíjense

30:44ustedes, cuando tienen un cuadro clínico

30:46que ya les mencioné previamente con

30:47entorno de factores de riesgo, con la

30:50escala escala de gravedad de gravedad de

30:52Wells para TEPs o también la escala de

30:55Ginebra o Ginebra, ¿sale? Más

30:58un PESI X, ustedes ya, pues justamente

31:03van a estratificar.

31:06No pierdan de vista esto. Si tienen un

31:09PESI o PESI simplificado

31:12bajo, o sea, o o un PESI simplificado de

31:14cero,

31:16es un riesgo bajo.

31:18Y

31:19pues se convierte en alguien que pueden

31:20dar de alta con anticoagulación y

31:22vigilancia y consulta externa.

31:25Si ustedes tienen

31:26un

31:28PESI

31:29mayor o igual de uno

31:31o ya un

31:33eh un PESI simplificado igual o mayor de

31:34uno o un PESI

31:36original de tres o cuatro, ya la

31:38convierte en un riesgo intermedio. Y

31:40ahora sí, en el riesgo intermedio,

31:42clásicamente, tienes que ver si hay

31:44disfunción de ventrículo derecho o no.

31:47En la disfunción de ventrículo derecho a

31:49través de estudios de imagen como eco,

31:51tomografía,

31:53¿sale?

31:54O también pruebas de laboratorio como

31:56las troponinas, el BNP o proBNP, que son

31:59las eh digamos los biomarcadores de

32:02disfunción de ventrículo derecho en este

32:04contexto, que también sirven para otros

32:06el tipos de

32:07de de lesión miocárdica, pero ojo, el

32:11dímero D no es

32:14un marcador de disfunción de ventrículo

32:16derecho, es un producto de la

32:18degradación de fibrina y al final de

32:21cuentas te indica que hay un estado

32:22protrombótico activo, así de sencillo,

32:25¿va?

32:26Entonces, dicen por ahí, si encuentras

32:29migajas de pan,

32:31pues probablemente por ahí hay un pan.

32:33Entonces, así es justamente el dímero D,

32:35pero probablemente no, probablemente

32:37esas migajas ya están y el pan ya no es

32:39ya no está. Entonces, más o más o menos

32:41algo así es el dímero D. Ahora,

32:43si no hay disfunción de ventrículo

32:45derecho,

32:46¿vale? Entonces, un riesgo intermedio

32:48alto, pero si ya hay disfunción de

32:49ventrículo derecho, sobre todo con con

32:52ambas, con disfunción de ventrículo

32:54derecho en imagen y pruebas o

32:55biomarcadores del de laboratorio,

32:58pruebas séricas, como troponinas, BNP,

33:00proBNP positivas, ya es un riesgo

33:02intermedio alto. O sea, aquí uno o ambos

33:06negativos

33:07es riesgo intermedio bajo.

33:09Pero ya cuando hay disfunción de

33:10ventrículo derecho y troponinas es un

33:12riesgo intermedio alto. Ahorita les voy

33:14a decir por qué les estoy explicando

33:15esto.

33:16Aquí el el el el plan a seguir cuando

33:19hay un riesgo intermedio bajo,

33:21hospitalización anticoagulantes, pueden

33:23ser parenterales, generalmente

33:25subcutáneos, como la enoxaparina, que es

33:26una parina bajo peso molecular.

33:28Eh le digo, cuando es les faltó decir,

33:31cuando es un riesgo bajo, se puede dar

33:32de alta con anticoagulación oral.

33:34Cuando es un riesgo intermedio alto,

33:36anticoagulación, monitorización y

33:38fíjense bien, considerar reperfusión de

33:40rescate, es decir, aquí inclusive hay

33:43quienes en el estudio PEITHO, en el

33:45estudio MOPPET, daban 50% de dosis de de

33:49trombolíticos

33:51y tenían

33:52hm si bien un poco más de riesgo de

33:55sangrado, pero no tan relevante, tenían

33:58una menor eh

34:00hm secuela de hipertensión pulmonar, una

34:02mejor menor secuela física

34:05y menor eh progresión a riesgo

34:09intermedio a una riesgo un una TEP de

34:11riesgo alto. Entonces, pues eh eso ya lo

34:15decidirá se decidirá en su momento. O si

34:18estando con una TEP de riesgo intermedio

34:19alto, con o sea, una disfunción de

34:21ventrículo derecho, que aún mantiene

34:22presión arterial, de repente pierde

34:24presión arterial y sobre todo, pues

34:25obviamente perfusión, entonces sí,

34:27requerirá una perfusión una reperfusión

34:29primaria y ya sería un riesgo alto con

34:32tal. Una TEP con choque es un riesgo

34:34alto, un TEP sin choque son todas las

34:36demás.

34:37Y pues así era un poquito, pues,

34:40relativamente sencillo comprender el

34:42abordaje de esta eh patología.

34:46Pero ahora, señoras y señores,

34:50como ya lo habrán visto,

34:52cambia las

34:54reglas del juego. Dice por aquí, "La

34:57disfunción del VI

34:59por excelencia se mide con eco."

35:01Pues sí, pero estamos hablando de BD.

35:04Ah, sí, aquí puso BD, perdón. Así es.

35:08Por eco.

35:09Por eco.

35:10Por eco, eco, eco.

35:13Electrogasometría, radiografías. La

35:16verdad, generalmente son estudios que

35:18pedimos

35:19pues para descartar básicamente otras

35:21cosas. Claro, puede haber datos

35:23sugestivos de tromboembolia pulmonar,

35:25pero fíjense,

35:27piensen,

35:29pues como más correctamente deben de

35:31pensar qué es lo que estamos viendo en

35:33esta guía.

35:35Ahora sí, esta es la nueva clasificación

35:37de la AHA y de la ACC.

35:40Categorías de la A a la C. Vamos a irnos

35:44en orden.

35:46Respiren profundo, saquen el aire,

35:48aprovechen para darle una manita arriba,

35:50para suscribirse si no están suscritos,

35:52para activar la campanita de

35:53notificaciones

35:54y si son suscriptores y quieren saber

35:57más cosas profundas, háganse miembros de

35:59este canal. Empezamos.

36:02La categoría A es una etapa, una

36:05situación subclínica y en los pacientes

36:08generalmente están asintomáticos y el

36:10hallazgo es algo incidental. Aquí tiene

36:13un riesgo bajo

36:15de

36:16eh esta

36:18situación patológica, ¿vale? Un riesgo

36:21bajo de complicaciones.

36:24La B, ya hay síntomas. No voy a

36:26redundar, ya hay sintomatología

36:28compatible con tromboembolia pulmonar,

36:29si bien no hay triadas, pentadas ni

36:31nada, pues sí, sí hay datos que sugieren

36:35que sea tromboembolia pulmonar y sobre

36:36todo con los factores de riesgo y con

36:37los test que vimos previamente, ¿okay?

36:40Está sintomático, pero tiene una baja

36:45severidad clínica en los diferentes

36:48score como el pesi o pesi simplificado,

36:52¿okay? Pueden hacerle

36:55algún estudio de imagen para

36:57diagnosticarla como tal y ver si hay a

37:00lo mejor es subsegmentaria o no

37:02subsegmentaria, pero si no está dando

37:04compromiso respiratorio ni

37:07cardiodinámico,

37:09estos pacientes se pueden egresar, pero

37:12vamos, aquí ya la mayor la diferencia

37:15entre la A y el B es que la B pues ya

37:18está sintomático, pero aún así no hay

37:20ninguna repercusión, sí hay trombos en

37:22las arterias pulmonares, pero no hay

37:23repercusión clínica, cli eh clínica

37:26grave, clínica grave, ¿vale?

37:29O orgánica grave para ser más

37:30específicos. Ahora sí,

37:33viene el inciso C o la categoría C, que

37:37sigue siendo zona gris, digan lo que

37:38digan, sigue siendo una zona gris, es la

37:40zona un poquito más difícil de

37:42diagnosticar, ¿por qué? Porque en la

37:45zona C, obviamente están sintomáticos

37:47los pacientes,

37:49tienen una escala de severidad clínica

37:54aumentada,

37:55¿vale? Con pesi, pesi simplificado o las

37:58que ustedes eh eh vayan a calcular que

38:01están descritas en la guía que ya se las

38:02mencioné,

38:03y se subdivide en C1, C2 y C3, fíjense

38:07muy bien, C1,

38:10hay normalidad del ventrículo derecho y

38:12normal de biomarcadores, repito,

38:14troponinas, BNP, proBNP.

38:18En el C2 ya hay una anormalidad del

38:22ventrículo de derecho, o sea, ya hay

38:24crecimiento del ventrículo derecho, una

38:25disfunción aguda de ventrículo derecho

38:27que es con las paredes delgadas y con

38:29una relación dos a uno o uno a uno en

38:32relación al ventrículo izquierdo, o sea,

38:33se ve más grande el ventrículo derecho

38:34de lo normal.

38:37O

38:38más o igual de algún biomarcador

38:42positivo.

38:44O, ¿sale? Entonces,

38:46una u otra.

38:48A lo mejor no tienes dilatación de

38:50ventrículo derecho, pero tienes

38:51positivas los biomarcadores como las

38:53troponinas, bueno, ya te está dando

38:56datos de que está disfuncionando ese

38:57ventrículo derecho, aún no

38:59mecánicamente, pero sí bioquímicamente.

39:01Ahora, cuando tienen crecido el

39:02ventrículo derecho,

39:04la verdad ya te van a salir positivos

39:06los biomarcadores. ¿Sí me explico? Es

39:08como si tuvieras un infarto, un infarto

39:10como tal agudo de miocardio y dices,

39:12"Ay, los biomarcadores ahorita están

39:13negativos." Ahorita sí, pero cuatro o

39:15seis horas las troponinas, por ejemplo,

39:17se van a comenzar a elevar. Entonces,

39:18acá pasa lo mismo.

39:20¿Sale? Cuando ya hay dilatación aguda de

39:21ventrículo derecho, ya en su momento se

39:23van a estar elevando o ya van a estar

39:25elevadas las troponinas o BNP o proBNP.

39:28Pero puede ser que aún no esté dilatado

39:31el ventrículo derecho, pero ya estén

39:32elevándose los biomarcadores porque ya

39:34está sufriendo tensión ese ventrículo

39:36derecho por falta de vaciamiento, por la

39:38carga trombótica que tenemos. Y la C3,

39:41que es

39:42un

39:44ventrículo derecho crecido

39:47y

39:48uno o más biomarcadores. ¿Sí me explico?

39:50Si tienes acá uno u otro,

39:54o sea, en imagen ventrículo derecho

39:55crecido y positivos biomarcadores, uno u

39:58otro es C2, pero si ya tienes los dos,

40:01ya es C3.

40:03Y puede presentar y generalmente ya

40:05comienzan a presentar

40:07alteraciones respiratorias. Requieren

40:10oxígeno porque tengan una saturación

40:12periférica menos del 90%, tienen una

40:15frecuencia respiratoria más de 30 y pues

40:18por eso ya le tienen que poner oxígeno

40:19suplementario. ¿Vale? Entonces aquí, si

40:22se dan cuenta, sigue siendo una zona

40:23gris porque tienen que hacer más

40:25estudios para ver si el ventrículo

40:26derecho está disfuncionando o no.

40:29Ahora, nos vamos a la D.

40:31En la en la D ya es una falla

40:33cardiopulmonar

40:36incipiente. Es decir,

40:39ya hay disfunción de ventrículo derecho

40:41y ya hay datos en los cuales se están

40:44echando a mecanismos de compensación

40:47hemodinámicas naturales o esperadas.

40:51Les voy a explicar

40:53práctica básicamente algo que ustedes

40:55deben de saber. Esto es solo lo que les

40:56voy a decir.

40:58En todos los estados de choque de bajo

41:00gasto cardíaco, como es en este caso un

41:03choque obstructivo, que va a haber

41:05controversia porque en la guía americana

41:07dicen que es un tipo de choque

41:08cardiogénico, pero toda la disfunción

41:10cardíaca que sea de de origen

41:11extracardíaco, como en este caso un

41:13trombo en las arterias pulmonares, pues

41:15se considera choque obstructivo, así

41:17como lo es un choque eh por un taponade,

41:22un choque por neumotórax a tensión,

41:23etcétera. Pero bueno, choque, para ya no

41:26meternos en problemas, a ver, un choque.

41:27Los choques de bajo gasto,

41:30como es el choque cardiogénico, choque

41:32hipovolémico o en este caso choque

41:34obstructivo,

41:35el mecanismo natural de compensación es

41:37la elevación de las resistencias

41:39vasculares sistémicas. Se aumentan

41:41tratando de de compensar o

41:42sobrecompensar, como quieran verlo, para

41:44que la presión se mantenga y la

41:46perfusión se mantenga.

41:48Por eso, a pesar de que ustedes digan,

41:51"Ah, mi paciente está con disfunción de

41:53ventrículo derecho", puede ser que

41:57haya una hipotensión y que solito se

41:59mejore la hipotensión.

42:01O que tenga presión arterial normal y

42:04aún así el llenado capilar esté

42:05[ __ ] y la uresis esté disminuida.

42:08¿Por qué? Porque es un mecanismo

42:09compensador. Por eso, aquí le van a

42:12encontrar ustedes como una falla

42:14incipiente. ¿Qué significa eso?

42:16Justamente, que hay una hipotensión

42:19transitoria porque se echaron a andar

42:21los mecanismos de compensación endógenos

42:23catecolaminérgicos.

42:25Y también puede ser que la

42:28presión se mantenga, pero que el llenado

42:30capilar esté [ __ ] o que justamente

42:33haga oliguria, o sea, al final de

42:35cuentas hay un choque, pero

42:37eh un choque

42:38mhm compensado, por decir de alguna

42:40forma. Entonces, de uno, una hipotensión

42:42transitoria, pero que no da

42:43hipoperfusión.

42:45Y

42:46el de dos, el paciente está en choque,

42:48pero normotenso.

42:50O puede ser que esté hiper, que él tenga

42:52antecedentes de hipertensión y que ahora

42:53con, no sé, 100/60 esté chocado para él.

42:57Pero sigue estando con disfunción

43:01hemodinámica aquí ya, hemodinámica. Y

43:03claro,

43:04ya va a requerir a lo mejor más de 6 L

43:08de oxígeno por minuto en puntas nasales,

43:10nasales

43:12o que ya use una, eh pues,

43:16oxigenoterapia de alto flujo

43:19o una mascarilla

43:22eh una mascarilla de oxígeno.

43:26O sea, porque acuérdense que las guías

43:27de de oxigenoterapia, ya cuando tengas

43:29más de 6 L por minuto por puntas

43:30nasales, a un paciente, o sea, que

43:31requiera eso, ya tienes que darle

43:33oxigenoterapia de alto flujo. Así que,

43:35híjole, [resoplido] se pone interesante

43:37esta situación. Si se dan cuenta, la D,

43:40a partir de la D ya hay una

43:43situación de choque.

43:44Compensado, no, pero ya hay choque.

43:46Entonces, ya sería de como de alto

43:47riesgo.

43:49Y finalmente, en el estadio E, hay una

43:53falla

43:54cardiopulmonar marcada.

43:57Ya estamos ante el otro extremo, en un

44:00alto riesgo, pues, de nuestro paciente

44:03de de fallecimiento. Aquí ya hay

44:06recurrencia o persistencia de la

44:09hipotensión y hay estado de choque

44:12obstructivo, pero las guías marcan aquí

44:14cardiogénico, digo, si ustedes se van a

44:15las guías este europeas dice choque

44:17obstructivo, pero bueno.

44:19Juela, esto va a ser algún problema para

44:22el los mamadores, perdón, eh.

44:25Eh, aquí está. Hay recurrencia o

44:27persistencia de la hipotensión con

44:30estado de choque E1, E2, hay justamente

44:35un choque ya refractario,

44:37¿vale? Ya hay un a vasopresores,

44:39¿verdad? Soporte hemodinámico vasopresor

44:42o inotrópico

44:43o

44:44paro cardíaco.

44:46Obviamente, pues, D y E ya son pacientes

44:50candidatos a una estrategia de

44:52reperfusión, ya sea trombolisis, sea

44:55trombectomía mecánica, trombectomía

44:57quirúrgica o en algunos casos

45:00seleccionados trombolisis intraarterial.

45:03Ya puede haber alteraciones en la

45:05respiración o modificaciones

45:07respiratorias, hipoxemia refractaria o

45:10ya justamente falla ventilatoria, ya que

45:14tenga un GOPS score muy elevado y que

45:16necesite posiblemente una ventilación

45:20mecánica,

45:22ya sea no invasiva o, bueno, invasiva,

45:24depende de la situación clínica.

45:26¡Ala! ¿Qué les parece la nueva

45:27clasificación, amigos? Saludos a todos

45:30los que están en vivo. Esto se va a

45:32poner mejor, no se despeguen, déjenme

45:34ahí ustedes cuál les gusta más, la

45:35clasificación europea o la clasificación

45:41europea, les digo, o la clasificación

45:44americana. ¿Cuál les gusta más? Los

45:46seguidores de este canal, obviamente, ya

45:48estarían ya estarán más habituados a

45:50esta, pero acuérdense siempre que

45:52aprender, siempre que seguir eh muy eh

45:57como apasionados por nuevo aprendizaje y

46:00sobre todo que les sea útil para que lo

46:02puedan aplicar con sus pacientes.

46:04Entonces,

46:06como les comentaba, ¿para qué sirve esta

46:08clasificación? Pues para el tratamiento,

46:10como lo servía la previa. Entonces, si

46:14es un estadio A

46:15o estadio B,

46:17se puede egresar.

46:19El estadio A,

46:22que es un estadio subclínico incidental,

46:23que ya lo escribí, no voy a redundar

46:24tanto,

46:25este se puede egresar con

46:27anticoagulación oral, que ya les

46:29comenté, como por ejemplo el

46:30rivaroxaban. Si es un estadio B, ya

46:32tiene síntomas,

46:33pero sigue siendo de baja severidad y no

46:35hay ninguna disfunción respiratoria ni

46:37hemodinámica, ¿okay? Entonces, como

46:39quiera que sea el diagnóstico es

46:41segmentario o

46:42subsegmentario,

46:44y pues alta temprana también en estos

46:46pacientes, generalmente se puede

46:47egresar, salvo que tengan alguna

46:49etiología de base que necesite seguir

46:52hospitalizado, es decir, coexiste con

46:54una sepsis, eh por una neumonía, por una

46:58infección de vías respiratorias, está

47:00con contexto de un un trauma grave, o

47:04sea, ¿sí me explico? O sea, en los

47:05pacientes seleccionados que no necesiten

47:07seguir por la etiología coexistente o

47:10base, pues bueno, se puede egresar.

47:13Ya en el C,

47:14aquí,

47:15hospitalizar,

47:17integrar clínica, evaluar ventrículo

47:19derecho y biomarcadores, y aquí,

47:22seguramente,

47:23pues tienes que anticoagular ya de forma

47:26parenteral,

47:27y si evoluciona a una falla de o si no

47:30mejora la disfunción del ventrículo

47:31derecho,

47:32puedes hacer alguna estrategia de

47:35reperfusión.

47:37Algún, le digo, está el estudio MOPETT,

47:40el estudio PEITHO, en los cuales pueden

47:42dar dosis medias de trombolíticos o

47:45trombolíticos intraarteriales y les va

47:47bastante bien más la anticoagulación. La

47:49anticoagulación, acuérdense que es el

47:51común denominador de la tromboembolia

47:53pulmonar. Muchos la minimizan, pero es

47:54muy muy importante, muy muy muy

47:57importante, ¿okay?

48:00[resoplido]

48:01La D, la falla incipiente, bueno, aquí

48:03ya D y E son candidatos a la trombolisis

48:07y obviamente

48:09cuando tengan hipoxemia

48:11desde la C ya requi- requiere

48:14oxigenoterapia

48:15y se tendrá que escalonar para lograr

48:17objetivos.

48:19En la D y en la E que ya eh si

48:22generalmente va a haber también falla

48:24respiratoria, pues darle el soporte que

48:25requiere y en la E ya es un soporte

48:28hemodinámico. Vasopresor, el vasopresor

48:30de primera elección sigue siendo la

48:32norepinefrina, se trata de evitar los

48:34líquidos ¿sale?

48:36Do- vasopresor

48:38o inclusive un segundo vasopresor cuando

48:39tenga dosis altas del primero,

48:41generalmente arriba de punto tres

48:42microgramos por kilo eh minuto de

48:46norepinefrina ya se considera

48:47refractario, algunos desde punto 25.

48:50No se diga más de punto cinco

48:51microgramos kilo minuto de norepinefrina

48:53ya se requiere un segundo vasopresor

48:54como vasopresina e inclusive pueden

48:57considerar un inotrópico

49:00¿vale? Porque ustedes dicen, "Pero pues

49:01va para el ventrículo derecho más

49:02inotrópico." No, también puede ayudar un

49:04poquito a la contracción del ventrículo

49:06derecho. Inclusive ya cuando liberan el

49:08de la carga trombótica puede quedar un

49:10poco desgarrado el ventrículo derecho y

49:12generalmente lo evaluamos y le

49:14consideramos algo de inotropismo.

49:16Entonces, ¿qué es lo que se busca

49:18encontrar? Lo que se busca encontrar es

49:21trombos

49:22en las arterias pulmonares.

49:25Por lo tanto, el estudio de elección

49:28para diagnosticar esto

49:30sigue siendo la angiotac

49:33como tal. Aquí, por ejemplo, hay un

49:35émbolo en el tronco de la arteria

49:37pulmonar derecha, es algo bastante

49:39evidente y así se diagnostica.

49:42¿Va? También pueden tener justamente,

49:45vean ustedes, ahí la oclusión de vasos

49:47arteriales pulmonares segmentarios

49:49izquierdos

49:50muy bonito eh que se ve aquí en una

49:52angioresonancia magnética.

49:56También pueden obtener un gammagrama

49:59perfusorio, aquí obsérvese la

50:01hipoperfusión, vean este pedazo de

50:03tejido pulmonar que está ausente de de

50:06absorción de justamente de este con este

50:10estudio, sí, de este gammagrama

50:11perfusorio, aquí no se absorbe

50:13justamente en la sustancia, ¿vale?

50:16La sustancia radioactiva, por decirlo de

50:18alguna forma,

50:19¿vale? Y ahí pues no hay circulación

50:20pulmonar.

50:22Y también en situaciones donde vamos a

50:24buscar ventrículo derecho comprometido,

50:27justamente

50:29un ecocardiograma

50:31o una insonación cardíaca puede darte.

50:33Por ejemplo, aquí vean ustedes, aquí

50:35tenemos el ventrículo izquierdo

50:37más pequeño que el ventrículo derecho y

50:39el ventrículo derecho tiene las paredes

50:42delgadas e inclusive no se contraen el

50:44septo y la pared libre del mismo.

50:47Y si se contrae

50:49el ápice, este se llama signo de, a ver,

50:51pónganme en los comentarios cómo se

50:53llama este signo donde hay pues

50:55prácticamente contractilidad solamente

50:57del ápice del ventrículo derecho y la

50:59pared libre y el septo no hay buena

51:02contractilidad. Y hay muchos otros datos

51:04ecocardiográficos,

51:06el TAPSE,

51:08eh, muchos muchos datos,

51:11inclusive FEB, o sea, lo que es la

51:13fracción de expulsión del ventrículo

51:14derecho. Hay muchos datos que te indican

51:16eh que hay es prácticamente eh

51:20disfunción aguda del ventrículo derecho

51:21o inclusive pueden encontrarse trombos

51:23intracavitarios.

51:25Eh, poca variabilidad de la vena cava,

51:28etcétera, etcétera, etcétera. Ahora, ya

51:31con todo esto que hemos estado viendo,

51:33vamos a

51:36el signo del perezoso.

51:38Signo de McConnell se llama, signo de

51:41McConnell. Fíjense bien,

51:43ya con todo esto que tenemos, desde

51:45cuadro clínico, desde las escalas de

51:49riesgo para o para predictivas para

51:52tromboembolia pulmonar, las escalas de

51:54riesgo ya cuando se tiene eh la alta

51:56sospecha o el diagnóstico de

51:57tromboembolia pulmonar, la

51:58estratificación, cómo van a ir dirigidos

52:01los tratamientos.

52:03Bueno, algo práctico es sospecha

52:05clínica, síntomas más factores de riesgo

52:08más la exploración,

52:09el paciente ahí ya vas a tener una

52:12sospecha de tromboembolia pulmonar.

52:14Ustedes taquicárdica, un en en el

52:17electrocardiograma una taquicardia

52:19sinusal, un bloqueo de rama derecha, un

52:21S1 Q3T3, el signo de Mac Gye White que

52:24es este,

52:26todo lo que puedan ustedes ahí

52:28sospechar, ¿no? La exploración física,

52:30los estudios ahí correspondientes. La

52:32radiografía de tórax, acuérdense que

52:33sirve más para descartar algún otro

52:35proceso

52:36y aunque haya algunos signos de la

52:38joroba de Hampton,

52:40algunos datos ahí de de infartos

52:42pulmonares, etcétera, pueden

52:44encontrarse, pero generalmente sirve

52:45para descartar otras cosas, porque puede

52:47haber un un electro con taquicardia

52:49sinusal, una radiografía prácticamente

52:50normal y tener tromboembolia pulmonar,

52:53por eso les digo, esos estudios no son

52:54de diagnóstico, son para descarte de

52:56algunas otras cosas.

52:57Okay. Ahora sí, ya que sospechas la

52:59clínica,

53:00haces las escalas de probabilidad

53:03preprueba para que sea riesgo bajo o

53:06intermedio o alto, la escala de Wells,

53:08la de Ginebra o Génova que es la misma

53:12o

53:13y y

53:15perdón, y agregar el PERC

53:18que ahorita lo vamos a ver. El uso de

53:20dímero D, prácticamente que sirve como

53:22valor predictivo negativo que se ajusta

53:25siempre por la edad, como ya lo vimos en

53:27la parte correspondiente del video.

53:30Cuando se tiene ya toda eh la

53:33probabilidad alta con la sumatoria de lo

53:35previo, entonces sí, se tiene que hacer

53:38un estudio de imagen. Claro, si no se

53:40tiene dímero D, o sea, porque no hay en

53:43esos momentos, pero se tiene una alta

53:44probabilidad con todo lo que vimos,

53:46entonces hay que hacer un estudio de

53:47imagen. El estudio de imagen es

53:49la angiotomografía.

53:51La angio TAC

53:53es

53:54justamente el estudio diagnóstico. ¿Por

53:57qué? Porque el ultrasonido no sirve para

54:00diagnosticar tromboembolia pulmonar.

54:01Sirve para saber que hay una repercusión

54:05cardiodinámica, que está disfuncionando

54:07el ventrículo derecho. Claro, te puedes

54:09hallar ahí un trombo entra en tránsito y

54:12bueno, puedes diagnosticar. Pero

54:13justamente sirve, o sea, no estoy

54:14diciendo que no sirva, que no tenga

54:16utilidad. Sí sirve, pero para

54:18tromboembolia pulmonar de las arterias

54:20pulmonares es la angio TAC.

54:23Luego se clasifica el riesgo que ya les

54:25mencioné de la A, B, C, D, E y los

54:27subtipos que di que que se que se

54:30describen para decidir sitio de

54:31atención,

54:33soporte, qué soporte le vamos a dar y

54:34sobre todo a todos anticoagulación, pero

54:37a quiénes sí alguna reperfusión me

54:39alguna reperfusión.

54:41Aquí, puntos importantes a tratar. En el

54:44embarazo puede ser razonable usar el

54:46Yers, el Yers adaptado para embarazo

54:50para evitar imágenes innecesarias. Como

54:53les digo, el ecocardiograma tiene su rol

54:56en pacientes inestables buscando

54:57disfunción aguda de ventrículo derecho.

55:01Si la probabilidad ya es alta con las

55:03escalas que mencionamos, no pierdas

55:05tiempo en gastar sacando un dímero D, va

55:07a salir positivo y no va a cambiar nada

55:08tu flujograma de pues hacer tu

55:11diagnóstico y de pues tratar rápidamente

55:14a nuestros pacientes.

55:16Pero si la posibilidad es intermedia o

55:18sobre todo baja, un dímero D

55:22bien usado, o sea, que salga negativo,

55:24ya no tienes TEP, ya vas

55:27a evitar tomografías innecesarias. Eso

55:29es bien importante. Ahora, el PERC

55:32que mencioné previamente, es esta ruta

55:35de criterios para embolismo pulmonar,

55:38aquí está.

55:39Edad, menos de 50 años.

55:42Es para descartar, ¿eh? Pulso menos de

55:44100.

55:45Saturación más del 94%, ausencia de

55:49edema unilateral de piernas, sin

55:51hemoptisis, sin traumas o cirugías

55:53recientes, sin previo embolismo, sin uso

55:56de hormonas, o sea,

55:57cero,

55:59cero, cero, cero, cero, cero, cero. Si

56:01cumple con criterios negativos, ¿sí me

56:04explico?

56:05O sea, cero, cero, cero, cero, cero,

56:06cero, cero. Un PERC de cero, más dímero

56:08D negativo, no TEP.

56:11Sensibilidad sí, del 96 al 100% y

56:13especificidad del del 15 al 27%, o sea,

56:17que si te sale cero, miren,

56:19digo, nadie no no tiene sensibilidad del

56:21100, pocas cosas lo tienen, pero ahí

56:22está.

56:23O sea, para eso te sirve. Uf.

56:26Con esto es oro, se evitan de hacer eh

56:30tomografías innecesarias. Ahora, el YERS

56:33que salió en

56:35en una en una revista en un artículo

56:38estadounidense y el estudio se llama

56:39YERS, no tiene no es una mnemotecnia

56:40como tal, así se llama YERS el estudio.

56:43En el

56:45Ay, no me acuerdo en qué estudio salió,

56:46se me fue ahorita, pero bueno,

56:48pero lo que les quería decir es que no

56:50tiene

56:51Pónganme en los en los comentarios dónde

56:52salió, en en qué revista, es una revista

56:54americana que salió este estudio, ay, se

56:57me fue el nombre.

56:58Este, fue antes del 2020 esto.

57:01Y se llama YERS el estudio, no no es

57:03ningún acrónimo. ¿Qué son los criterios

57:05de YERS? Es signos clínicos de trombosis

57:07venosa profunda que ya los vimos al

57:09inicio del video.

57:10La presencia de hemoptisis,

57:12¿sale?

57:13Y la TEP como diagnóstico más probable.

57:16Si tiene estos,

57:17¿sale? Aquí está.

57:19Si tiene cero criterios de YERS,

57:22más un dímero D menos de 1,000,

57:24ya, o sea, más

57:27a nuestro favor descarta.

57:29Cero criterios de YERS más 1,000, más de

57:321000 de de dímero D, bueno, sí se podría

57:36considerar

57:37una angiotac.

57:39Si tiene más de un criterio de years, o

57:42sea, alguno de estos,

57:43y menos de 500 de

57:46dímero D, búscale otra cosa, búscale

57:48otra cosa, porque descartas

57:51TEP. Digo, es muy redundante y a lo

57:53mejor ustedes están diciendo, mejor para

57:55qué tantas escalas, bueno, pero así está

57:57escrito.

57:58Mayor

58:00o igual de un criterio de years, aquí

58:01están,

58:03más más de 500

58:04de dímero D,

58:07pues obviamente hay que hacer una

58:10angiotac pulmonar. Entonces,

58:12¿cuáles serían el hecho de que desca

58:15para que descartes sin criterio de years

58:18o y o

58:19con dímero D menos de 500? Y también ahí

58:23recomiendan en la guía el years en el

58:25embarazo. Si hay signo de trombosis

58:27venosa profunda,

58:28entonces primero realiza un ultrasonido

58:30venoso para no estar mandando a todas

58:33las pacientes embarazadas a un angiotac

58:35y es ponerlas innecesariamente a

58:36radiación. El algoritmo reduce la

58:38necesidad de estudios con radiación, es

58:39lo que les comento. Entonces, volvemos a

58:41lo mismo, es algo muy simple muy simple.

58:43Si tienes menos de 1000 de dímero D,

58:46con ausencia de criterios de years para

58:48embarazada,

58:49¿sale? Entonces,

58:51justamente la descartas. O si tienes más

58:54de un criterio de years y dímero D menos

58:55de 500, también descartas tromboembolia

58:58pulmonar. Entonces, bueno, nada más es

59:00eso, que aquí si hay signo de trombosis

59:02venosa profunda, hay que hacer el

59:04ultrasonido venoso primero para tener

59:06ese diagnóstico. Ahora,

59:08dentro de las preguntas frecuentes,

59:11¿qué imagen

59:13de

59:14radio radiológica es de elección?

59:17Angiotac.

59:19También un estudio de gammagrama

59:20perfusorio puede ser

59:23o y un ultrasonido venoso,

59:25porque pues de acá vienen las, los

59:27trombos venosos. Hay situaciones

59:29excepcionales, eh. Ustedes van a ver ahí

59:31en la literatura como tal. Si ustedes

59:33tienen un paro cardíaco

59:35y el paciente tiene datos de trombosis

59:37venosa profunda y tienen un ultrasonido

59:39venoso

59:41con presión o o un Doppler venoso y

59:45encuentran trombosis venosa profunda,

59:47asuman que la causa del paro es de

59:49tromboembolia pulmonar y tienen que

59:51tratarla como tal. Ante la evidencia

59:53pues se puede hacer una trombólisis

59:54intracardíaca o post paro inmediato.

59:56Vale, entonces hay sus excepciones.

59:58También, como les comento, en el

1:00:00embarazo se usa el yes adaptado para

1:00:02embarazo.

1:00:03Eh,

1:00:04los nuevos anticoagulantes orales no se

1:00:07prefieren durante el embarazo y tanto

1:00:09las heparinas de bajo peso molecular

1:00:11como heparinas no fraccionadas son

1:00:13aceptables. Si se va a tener un

1:00:15desembarazo próximo, pues se prefiere

1:00:17infusión de heparina sódica, que es la

1:00:19heparina no fraccionada eh de forma

1:00:21intravenosa.

1:00:23Alta o ingreso, acuérdense A y B de la

1:00:26nueva clasificación de la AHA y del ACC

1:00:29son seguros sus egresos generalmente, en

1:00:32la B generalmente, en la A sí, en la B

1:00:34generalmente. C y E van a hospitalizarse

1:00:37y a buscar, sobre todo en la C,

1:00:39disfunción de ventrículo derecho. En la

1:00:41D y en la E se hospitaliza ¿para qué?

1:00:44Para que puedan entonces tratar con

1:00:47reperfusión, regularmente trombólisis

1:00:49sistémica, embolectomía mecánica,

1:00:52embolectomía quirúrgica o trombólisis

1:00:55intraarterial, ¿vale? Muy importante

1:00:57esto. Para A y B hay que hacer

1:00:59diferentes escalas para

1:01:01justamente saber que no van a pasar a

1:01:04riesgos altos.

1:01:06O sea, C para adelante. ¿Va? Nada más

1:01:08para que lo tengan en cuenta. Asegurarse

1:01:10bien que no haya ningún problema,

1:01:11ninguna disfunción orgánica y que se

1:01:13pueda egresar. Entonces, esta guía lo

1:01:16que presume,

1:01:18como tal, es que la zona gris

1:01:20del TEP

1:01:21de TEP, de tromboembolia pulmonar

1:01:23intermedio, o sea, se vuelve más

1:01:25ordenada. Por eso yo lo puse entre

1:01:26comillas, porque ellos dicen que pues se

1:01:27vuelve más ordenada.

1:01:29En la europea

1:01:31también se estaba decente, o sea, así

1:01:34como tal, ¿vale?

1:01:35Ahora, fíjense muy bien, hay que

1:01:37integrar cinco parámetros al mismo

1:01:38tiempo, lo clínico, lo hemodinámico, la

1:01:41evaluación de ventrículo derecho, los

1:01:43biomarcadores y la respiración. Si se

1:01:45dan cuenta

1:01:46con todo esto que estábamos viendo aquí,

1:01:49ustedes ya pueden justamente

1:01:54estar situándose en las diferentes

1:01:55categorías. ¿Y para qué sirven esas

1:01:57categorías? Para saber la ruta

1:02:00o sea, el sitio de

1:02:02de manejo y el tipo de manejo.

1:02:05¿Okay? Entonces, para eso tienen que

1:02:07hacerse todas estas preguntas. Así de

1:02:10sencillo. Y no estratifiques por el

1:02:12tamaño del trombo, o sea, eso de

1:02:14subsegmentario no subsegmentario no

1:02:16sirve de mucho cuando ya hay impacto

1:02:19sobre el ventrículo derecho y la

1:02:20respiración. ¿Vale? Vamos a contestar

1:02:23algunas preguntas. ¿Qué dice por aquí?

1:02:25Algunos le gustan más las americanas.

1:02:28Algunos dicen, "Entre más simple y

1:02:29directo sea, mejor." Pues ahí no me no

1:02:30me contestó. ¿De cuál guía prefieren,

1:02:32las europeas o las americanas?

1:02:35¿Sale?

1:02:36Eh

1:02:38Dice por aquí

1:02:40"¿Se puede hacer trombolítico

1:02:43a un paciente?"

1:02:45Bueno, se puede hacer trombólisis, me

1:02:47imagino, a un paciente que se

1:02:48inestabiliza

1:02:50por más que le haya dado enoxaparina

1:02:52hace poco tiempo ya?"

1:02:54Claro. No no no no no, o sea, fíjense,

1:02:57es un pensamiento que muchos tienen,

1:02:59¿eh? O sea, le tienen miedo a la

1:03:00anticoagulación y cuando requieren

1:03:03la trombólisis, le tienen miedo a la

1:03:04trombosis a la trombólisis porque ya

1:03:05tiene anticoagulación. Se tiene que dar

1:03:07anticoagulación más trombólisis en los

1:03:10en las TEP de alto riesgo de las guías

1:03:12europeas o en la en la TEP de estadio D

1:03:16y E de las americanas como tal.

1:03:20Eh, dentro de la ahí mira, aquí está, el

1:03:23pilar del terapéutico es la

1:03:24anticoagulación. Si no hay

1:03:26contraindicación absoluta con las

1:03:28diferentes escalas o con los hallazgos

1:03:30de laboratorio, tiempos de coagulación

1:03:32muy prolongados, eh lo que es las

1:03:34plaquetas menos de 50,000, eh lo que es

1:03:36un sitio de sangrado activo, ¿vale? Todo

1:03:39eso si si hay contraindicaciones, bueno,

1:03:41pues ahí sí ni modo, no puedes hacer

1:03:43mucho, ahí es donde podría entrar un

1:03:45colocar un un filtro de vena cava

1:03:47inferior para que no haya más agregados

1:03:49de

1:03:50de lo que son las eh lo que son las

1:03:53embolias pulmonares, ¿vale? Pero pues no

1:03:55hay más. Hay que hacer anticoagulación

1:03:57como el pilar terapéutico, ¿okay? Si

1:04:00sospechas al menos de la categoría C2,

1:04:04inicio empírico si hay bajo riesgo de

1:04:07sangrado. Claro, en las A y B, bueno, en

1:04:10la A y B puedes justamente esperarte a

1:04:14que tengas todo para iniciar

1:04:15anticoagulación oral y darlo de alta con

1:04:17el rivaroxaban, pero ya cuando es una

1:04:19categoría al menos C2, o sea, cuando ya

1:04:21comienzas a tener disfunción de

1:04:24ventrículo derecho o biomarcadores

1:04:25positivos, deja la anticoagulación, ¿eh?

1:04:28Sin miedo.

1:04:29Eh, lo que les comentaba, las heparinas

1:04:31de bajo peso molecular como la

1:04:33enoxaparina se prefiere sobre la

1:04:35heparina no fraccionada como la heparina

1:04:37sódica, que esta es subcutánea y la otra

1:04:40es intravenosa, ¿vale?

1:04:43Y

1:04:44dentro del tratamiento oral, como les

1:04:46comento, se recomienda los nuevos

1:04:48anticoagulantes orales como el

1:04:50rivaroxaban sobre los antagonistas de la

1:04:53vitamina K. Así de sencillo.

1:04:58Ya para la parte final de eh las

1:05:00actualizaciones, una ya muy larga,

1:05:02ustedes la pueden checar aquí en la en

1:05:04la caja de comentarios les voy a dejar

1:05:06el link, están completamente de acceso

1:05:08libre, ¿okay? La guía considera

1:05:10razonable las terapias avanzadas en E1

1:05:13y permite considerarse en pacientes

1:05:15seleccionados en D1 y D2, es decir, las

1:05:19terapias de soporte como tal, ¿sale?

1:05:22Eh, justamente

1:05:25eh, lo que es

1:05:27eh,

1:05:29oxigenoterapia que se escale, el soporte

1:05:31hemodinámico como vasopresor inotrópico,

1:05:33ahí se le tiene que estar dando. Ahora,

1:05:35fíjense muy bien, la trombólisis

1:05:37sistémica es cuando hay inestabilidad y

1:05:39riesgo vital. Volvemos a lo mismo, o

1:05:41sea, si hay un choque y ustedes

1:05:42consideran, esté compensado o no, pero

1:05:44esté

1:05:45que haya choque, o sea, o que esté con

1:05:47normotensión, ¿sale? Si hay

1:05:49normotensión, pero hay choque, entonces

1:05:52se piensa en la reperfusión, ¿va? La

1:05:55trombólisis sistémica es justamente

1:05:58esto. Ahora, aquí sí te marca que en D1

1:06:02y D2, o sea, en esos casos

1:06:03seleccionados,

1:06:05la trombólisis dirigida por catéter es

1:06:08una opción más segura. Recordemos cuáles

1:06:10son las D1 y D2, aquí están, vean.

1:06:15Pero estrictamente un choque, aunque

1:06:18esté con presión, sigue siendo choque.

1:06:20Por eso les digo, a mí, no crean que

1:06:22tampoco se me hace como que ay, ya

1:06:25vinieron a a solucionar lo difícil que

1:06:27es abordar la TEP, es más complejo a

1:06:28veces de lo que uno tiene en la mente,

1:06:30pero bueno.

1:06:32Eh, la trombectomía mecánica cada vez

1:06:34más presente y sobre todo en centros con

1:06:36experiencia y en general para todo esto,

1:06:38la el PERT, o sea, el equipo eh o el

1:06:41team de respuesta de embolia pulmonar

1:06:42ayuda a decidir. La eh embolectomía

1:06:46quirúrgica ya abierta es una alternativa

1:06:49para anatomías o contextos específicos y

1:06:52equipos preparados. Aquí, pues

1:06:54obviamente en centros muy

1:06:55especializados. Entonces, ¿en quién no

1:06:57hay duda de trombolizar? En pacientes

1:07:00con choque, en el E o a partir, pues la

1:07:04verdad de D2 cuando ya haya un choque

1:07:06normotenso, también. Si yo formara parte

1:07:09del TE, del PERT, eso lo tomaría como

1:07:12choque

1:07:13per se.

1:07:14Okay, ahora, híjole, esto también es muy

1:07:17importante. Ahora hace más énfasis en el

1:07:20abordaje de áreas críticas, lo que

1:07:22siempre les veníamos diciendo,

1:07:25si

1:07:26el paciente tiene insuficiencia

1:07:28respiratoria, evitar cuando sea posible

1:07:31sedación profunda e intubación.

1:07:34En medida de lo posible, hay que ponerle

1:07:36oxigenoterapia, a lo mejor de bajo

1:07:37flujo, si requiere más de 6 L por

1:07:39minuto, ya escalarlo a oxigenoterapia de

1:07:42alto flujo. Si ya no hay buen esfuerzo

1:07:44respiratorio, ponerle no invasiva y

1:07:46colocarle cero de PEEP, el ZEEP. Si se

1:07:50llega a intubar, con mucho cuidado y

1:07:53programarle el ventilador para que

1:07:55tenga un volumen tidal adecuado y que no

1:07:57re, generalmente alrededor de 6 L por

1:07:59kilo de peso ideal o u 8, pero que no

1:08:02genere una presión meseta más de 25 cm

1:08:05de agua y mucho menos más de 28 de 30.

1:08:08El PEEP en cero para que no haya nada

1:08:11que impida el eh un retorno venoso y que

1:08:14pues no impida el vaciamiento del

1:08:15ventrículo derecho, entonces no

1:08:16excedernos de presiones

1:08:18pulmonares. Por ahí algunos andan

1:08:20diciendo que se tiene que titular el

1:08:22PEEP en tromboembolia pulmonar, háganme

1:08:24el favor. Cuando el PEEP realmente aquí

1:08:27no hay, o sea, aquí el problema ya se

1:08:29están dando cuenta de oxigenación es por

1:08:31aumento del espacio muerto, no es por

1:08:33aumento de los shunts, pero bueno.

1:08:36Eh y como les dije, aquí está, la

1:08:38ventilación mecánica puede agravar el

1:08:39retorno venoso y

1:08:41precipitar el colapso hemodinámico

1:08:42cuando no se programa bien el

1:08:44ventilador. En estadios D2 hasta E3

1:08:47pueden requerirse vasopresores o incluso

1:08:49inotrópicos, se evitan los líquidos en

1:08:52estos casos, digo, si si lo requieren,

1:08:54ya cuando estén optimizados, pueden

1:08:57pueden pues pasárselos, pero

1:08:58generalmente no no es el soporte para

1:09:00que mejore la presión.

1:09:02La oxigenación y la perfusión se

1:09:04mantienen como parte de el fenotipo

1:09:07fisiológico, es decir, si el paciente

1:09:09tiene hipoxemia, dale, si el paciente

1:09:11está hipoperfundido, dale el soporte

1:09:12correspondiente y hay que hacer un

1:09:14equipo de PERT, o sea, hay que tener el

1:09:16código embolia pulmonar, código TEP, le

1:09:19vamos a poner acá en México y

1:09:21Latinoamérica, pero ellos pues

1:09:22recomiendan el PERT, el team de

1:09:25respuesta de embolia pulmonar y tienen

1:09:27que haber de perdido alguien de

1:09:29urgencias, de medicina interna, de

1:09:30cardiología, de radiología, de farmacia

1:09:33para que tengan listos los medicamentos

1:09:34correspondientes, enfermería, sumamente

1:09:37importante, un pilar en la atención de

1:09:39los pacientes críticos y cirugía sobre

1:09:42todo obviamente cirugía

1:09:43eh cardiotorácica, porque en un dado

1:09:46caso puede haber requerimiento de una

1:09:48embolectomía quirúrgica. Hay que

1:09:50reconocer rápida la situación, no

1:09:52intubar por reflejo, escalar

1:09:55el soporte

1:09:57cuando se requiera, respiratorio

1:09:59hemodinámico, con un equipo integral y

1:10:01reperfusión si toca. Y ya por último,

1:10:06está larga la guía, pero ya aún así la

1:10:08resumí lo más que se pueda, pero bueno,

1:10:10ahí ustedes van a son son son un chorro

1:10:12de páginas y un chorro de

1:10:15un chorro de de referencias. El filtro

1:10:17de vena cava inferior se puede ser útil

1:10:19si el paciente no tolera

1:10:20anticoagulación, lo que les mencionaba

1:10:22previamente, y no se utiliza de rutina y

1:10:25pues sobre todo cuando ya el paciente

1:10:26está anticoagulado. Esto que hacen mucha

1:10:30fases en la salud mental y la

1:10:31recuperación, siempre es importante

1:10:33evaluar si no tiene una patología eh de

1:10:36estrés postraumático, porque estuvo en

1:10:37la UCI, de ansiedad, depresión, todo lo

1:10:40que involucre calidad de vida le puede

1:10:42causar, o sea, todo lo lo lo que es la

1:10:44secuela física le puede causar una

1:10:46impacto en la secuela en en la en la

1:10:48salud mental y viceversa, la salud

1:10:50mental puede causar una inmovilización a

1:10:53impacto en la salud física, muy

1:10:55importante, muy muy importante. Esto,

1:10:57movilización temprana y caminata

1:10:59fomenta, se que debe se debe de fomentar

1:11:01una vez que se inicie la anticoagulación

1:11:03con todas las precauciones posibles.

1:11:06En viajes largos, acuérdense, hay que

1:11:08movilizarse, ya lo diría Bárbara la

1:11:10Bárbara de Regil, se levantó en pleno

1:11:13vuelo largo, pues claro, la inmovilidad

1:11:14de más de 3 horas puede predisponer a

1:11:16trombos en las venas eh de las

1:11:19extremidades inferiores y considerar

1:11:21medias compresivas, vayan con su

1:11:22angiólogo. Bueno, hay algunas estándar

1:11:24que venden, ¿verdad? Pero ya cuando

1:11:25tengan insuficiencia venosa periférica,

1:11:27vayan con su angiólogo para que les

1:11:29gradúe unas especiales o que les

1:11:30prescriban unas especiales para ustedes.

1:11:32En mujeres en edad reproductiva, siempre

1:11:35hay que hablar los métodos

1:11:36anticonceptivos, los hormonales son los

1:11:38que más más riesgo pueden llegar a

1:11:41causar. Y ya la anticoagulación, entre 3

1:11:44a 6 meses, se suspende a los 3 a 6

1:11:46meses, se individualiza, ya eso lo van a

1:11:48ver por consulta externa el equipo de

1:11:50embolia pulmonar, si es un cardioneumo,

1:11:53un cardiólogo, un hematólogo, el que se

1:11:55encargue de su anticoagulación, ya va a

1:11:57decidir cuándo se puede suspender.

1:11:59Si hubo un factor reversible mayor y el

1:12:01riesgo de recurrencia es bajo, se puede

1:12:02suspender entre 3 a 6 meses,

1:12:04generalmente a 6 meses es algo bastante

1:12:06bueno, pero inclusive se puede extender

1:12:07el tratamiento si es un primer evento de

1:12:09tromboembolia pulmonar y no hay factor

1:12:12reversible mayor o existe un factor

1:12:15predisponente, se puede prolongar y

1:12:17reevaluar, fíjense, periódicamente, a la

1:12:20semana, mes y inclusive si ya está

1:12:23resuelto todo, año con año, año con año,

1:12:26siempre es importante estar buscando a

1:12:29ver si no tiene

1:12:31hipertensión pulmonar asociada a

1:12:33tromboembolia pulmonar o una

1:12:35tromboembolia pulmonar crónica. Eso es

1:12:38sumamente importante que lo tengan en

1:12:41cuenta. Siempre hay que darle un

1:12:43seguimiento posagudo, digo, a lo mejor

1:12:45esto no nos toca tanto ni nos interesa

1:12:46tanto en cuidado crítico y en

1:12:48emergencias, pero pues al paciente puede

1:12:50reingresar a veces si no se le da un

1:12:53manejo adecuado.

1:12:55Y ahora sí, ya por último,

1:12:58acuérdense, sospecha,

1:13:00confirma, descarta,

1:13:02clasifica,

1:13:03trata

1:13:04y sigue.

1:13:06Apréndanselo muy bien. A los miembros

1:13:09críticos y miembros de la guardia VIP

1:13:11les voy a mandar las diapositivas ahí al

1:13:13grupo de WhatsApp y los que no, pues

1:13:15aquí denle un pantallazo, tengan sus

1:13:16diapositivas ahí a la mano y acuérdense,

1:13:19no uses eco para descartar tromboembolia

1:13:21pulmonar. ¿Cómo, doctor? Si usted

1:13:22siempre nos dice que el eco puede marcar

1:13:24diferencia o normar conducta. Claro, si

1:13:26no tienes posibilidad de de mover el

1:13:28paciente a la una angiotac y tienes

1:13:30probabilidades muy altas y tienes

1:13:32disfunción aguda ventrículo derecho y a

1:13:34lo mejor haces un Doppler con un

1:13:36ultrasonido con presión ultrasonido

1:13:38Doppler de las extremidades, bueno, pues

1:13:40puede servirte para tomar decisiones,

1:13:41pero generalmente esto no te va a

1:13:44descartar que haya trombos en las

1:13:45arterias pulmonares. Te va,

1:13:47o sea, si tienes un ventrículo derecho

1:13:48normal, no dices, "Ah, no, no tengo

1:13:50trombos en las arterias pulmonares." No

1:13:51sé si me explico. Claro, si tienes todo

1:13:53esto y disfunción ventrículo derecho,

1:13:55como lo vimos, bueno, ahí sí puede ser

1:13:57ya un diagnóstico de TE.

1:13:59No intubes por reflejo al paciente con

1:14:00TE inestable y no dejes el seguimiento

1:14:03para después. Siempre hay que dirigirlo

1:14:05a la consulta externa correspondiente,

1:14:08depende en sus hospitales o en sus

1:14:09unidades de salud quien lo lleve la

1:14:11anticoagulación.

1:14:13A y B no son iguales a C, D y E.

1:14:16A que a muchos les puede gustar esa

1:14:18clasificación, a otros no les puede

1:14:19gustar,

1:14:21¿vale? Siempre los anticoagulantes

1:14:22orales, los nuevos, son adecuados. La

1:14:26heparina de bajo peso molecular es ahora

1:14:29como que la de primera elección,

1:14:31independientemente de la situación

1:14:32hemodinámica, mientras sea para el

1:14:35requerimiento de parenteral,

1:14:37obviamente, y repercusión si el impacto

1:14:39fisiológico así lo exige.

1:14:41Recuerden que

1:14:43la tromboembolia pulmonar se trata

1:14:45también después de el alta. Y miren,

1:14:49quiero felicitar, ya por último, a mi

1:14:52amigo el doctor Orlando Rubén Pérez

1:14:55Nieto, el cual,

1:14:58vean ustedes, ¿qué dice aquí? Pérez

1:15:00Nieto OR.

1:15:02En la referencia nueve de el la parte

1:15:04hemodinámica,

1:15:07soporte hemodinámico y respiratorio en

1:15:09la embolia pulmonar,

1:15:11ahí lo que viene del ventilador y todo

1:15:13lo que manejamos, ahí estamos, maestros,

1:15:15estamos referenciados, comandados por el

1:15:18doctor Orlando Rubén Pérez Nieto,

1:15:21en las guías americanas, aquí está,

1:15:24de

1:15:25la AHA, ACC y todos los grupos

1:15:28correlacionados, todos los grupos

1:15:30americanos correlacionados con esta

1:15:32patología, así que, ahí está, mi amigo

1:15:35Orlando, y bueno, tu servidor y todo el

1:15:37su grupo de trabajo, sus amigos, estamos

1:15:40referenciados, un grupo mexicano, ahí

1:15:43está en las nuevas guías, justamente,

1:15:46como tal. Híjole, muchas gracias a todos

1:15:50los que están

1:15:52comentando, saludos a todos los

1:15:53miembros, saludos, saludos, y sobre todo

1:15:55gracias a quiénes,

1:15:58a los suscriptores que apoyan muchísimo

1:16:00compartiendo este contenido y a los

1:16:02nuevos miembros de este canal, háganse

1:16:04miembros, no se van a arrepentir,

1:16:06prueben uno, dos meses,

1:16:08ven todos los vídeos que puedan, no van

1:16:10a alcanzar a verlos, pero les va a

1:16:12servir mucho y ya si quieren no les

1:16:13gusta, sálganse, pero pruébenlo, yo sé

1:16:16lo que les digo, saludos y gracias a

1:16:18Ana,

1:16:19gracias a María Berroa, gracias a Karen

1:16:24Paz, gracias a Gabriela Cruz,

1:16:28gracias a Soy tu conciencia, uy, qué

1:16:31miedo, saludos y gracias a Evelyn,

1:16:34gracias a Ariel Alejandro,

1:16:38gracias a Nat Puca, gracias a Leudi,

1:16:44no sé si se pronuncia así,

1:16:46Achet,

1:16:48Acheiros,

1:16:50gracias a Mesas, no sé qué, a la de que

1:16:52esa sí es un nombre, eso es como un

1:16:54usuario, Alejandra García,

1:16:57a la mecha, ah, gracias a todos los

1:17:00miembros, aquí los voy a estar poniendo,

1:17:01ah, bueno, Carmen Juárez ya es miembro

1:17:04activa.

1:17:06Gracias, gracias, de verdad,

1:17:08a todos los nuevos miembros de este

1:17:09canal,

1:17:11que tienen una sección exclusiva con

1:17:13material exclusivo y muy explícito

1:17:16acerca de manejo de paciente crítico. No

1:17:18se pierdan la otra semana, vamos a a

1:17:20tener un taller de tromboembolia

1:17:22pulmonar, en el cual a través de un caso

1:17:24clínico vamos a aterrizar un manejo y ya

1:17:26vamos a prescribir anticoagulación,

1:17:28trombolisis y todos los lo que se debe

1:17:31de de de hacerse en la práctica clínica,

1:17:33pero pues es con el conocimiento de esta

1:17:36situación. Hay situaciones muy

1:17:38específicas coexistentes con alguna

1:17:40patología que el PERC o el equipo de

1:17:43embolia pulmonar, el team de respuesta

1:17:45de embolia pulmonar, pues tiene que

1:17:47tomar decisiones, no no no son cosas tan

1:17:49cuadradas y hay que siempre analizar las

1:17:51cosas más específicas o como les digo,

1:17:53individualizar o personalizar

1:17:55a este tipo de pacientes, así que pues

1:17:59ahí está,

1:18:00esta fue la guía completa de embolia

1:18:02pulmonar, espero que les guste, si es

1:18:05así, déjenmelo en los comentarios.

1:18:07Gracias, gracias a todos ustedes.

1:18:10Dejé el link, por favor, sí, les digo

1:18:13que en la caja de comentarios va a estar

1:18:15ahorita que acabemos este live, si lo

1:18:16estás viendo diferido, ya va a estar

1:18:18abajo el link para que ustedes puedan

1:18:20justamente, digo, de de hecho si le

1:18:22ponen guías de TEP 2026,

1:18:26te salen, ¿eh? Pero como quiera ahí

1:18:27abajo les voy a poner el link. Muchas

1:18:30gracias a todos, no se olviden compartir

1:18:32esta clase, es muy importante porque

1:18:34pues es una actualización de una

1:18:35patología que luego puede pasar

1:18:37desapercibida y no se olviden, por

1:18:39favor, vayan a YouTube, pongan

1:18:42Interconsulta Podcast.

1:18:45Miren,

1:18:46voy a aprovechar ahorita.

1:18:49Voy a compartir

1:18:50esa la nueva pantalla

1:18:52en estos momentos

1:18:55para que

1:18:57ahí estamos. Vayan, por favor,

1:19:00a ver si ahí se está viendo

1:19:02en estos momentos.

1:19:04Ahí está. Vayan, por favor, háganme el

1:19:06favor, todos los que están viendo este

1:19:08video, nunca les pido favores.

1:19:10Bueno, creo.

1:19:12O sí, no sé.

1:19:13Pero aquí vayan a Interconsulta el

1:19:14Podcast Médico.

1:19:16Ahí está.

1:19:18¿Vale?

1:19:20Y

1:19:21suscríbanse

1:19:22y vean los diferentes episodios. Ya va a

1:19:24aparecer próximamente el de

1:19:26tromboembolia pulmonar que hicimos con

1:19:29la doctora Silvia Uribe de Arumet para

1:19:33el mundo.

1:19:35[resoplido]

1:19:36Pues ahí estamos, maestros. Nuevamente,

1:19:38muchas gracias por todo el apoyo. Aquí

1:19:40estamos a la orden para el desorden. Soy

1:19:43Eder Samarrón, urgenciólogo

1:19:44intensivista. Si tienen algo que

1:19:46complementar, algo que aportar, déjenlo

1:19:49ahí en la caja de comentarios. Estoy

1:19:50dispuesto, pues, para escucharnos,

1:19:54escucharlos, leerlos y, pues,

1:19:56interactuar de forma respetuosa.

1:19:58Recuerden que este canal es para

1:20:00profesionales de la salud apasionados

1:20:02por el manejo del paciente crítico. Nos

1:20:04vemos en la próxima.

1:20:08Entrenamiento [música]

1:20:09en áreas críticas.