Full transcript
0:04مرحباً بالجميع . في
0:06هذه المحاضرة سنتحدث
0:07عن المغذيات الدقيقة
0:09لدى المريض في الحالة
0:10الحرجة . ستكون أهداف
0:12هذا العرض تحليل أهمية
0:14المغذيات الدقيقة ،
0:15ومناقشة الأثر
0:17التشخيصي لحالة
0:18المغذيات الدقيقة ،
0:19خاصة في حالات الإنتان
0:21والصدمة الإنتانية .
0:23تقييم استراتيجيات
0:24مختلفة لتوفير
0:25المغذيات الدقيقة ،
0:26سواء عن طريق التغذية
0:28المعوية أو الوريدية .
0:29تقييم استراتيجيات
0:31التعويض والمكملات
0:32الدوائية والقدرة على
0:34اختيار أفضل
0:35استراتيجيات توفير
0:36المغذيات الدقيقة .
0:38تعلمون أن المغذيات
0:39الدقيقة ، سواء
0:40الفيتامينات أو
0:41العناصر الزهيدة ، هي
0:43مكونات أساسية للعلاج
0:44الغذائي ويجب توفيرها
0:46من خلاله . العناصر
0:47الزهيدة أو النادرة هي
0:49معادن وفلزات ولا
0:51فلزات توجد بتركيزات
0:52منخفضة ، أقل من 100 جزء
0:54في المليون ، وتؤدي
0:55أدواراً رئيسية في
0:57التمثيل الغذائي
0:58وأنظمة مضادات
0:59الأكسدة والاستجابة
1:01المناعية . من ناحية
1:03أخرى ، الفيتامينات هي
1:05جزيئات عضوية تعمل
1:07كمحفزات أساسية تعزز
1:09أو تسهل تركيب وتحلل
1:11المغذيات الكبيرة .
1:13هناك نوعان رئيسيان
1:14منها ، قابلة للذوبان
1:16في الماء وقابلة
1:17للذوبان في الدهون ADEK .
1:18وسنتحدث عن بعضها
1:20بمزيد من التفصيل فيما
1:21يتعلق بوظائف
1:22المغذيات الدقيقة ،
1:24يمكنكم رؤية هنا في
1:25هذه الشريحة كيف أنها
1:27مغذيات أساسية ذات
1:28تأثيرات معدلة
1:29للمناعة . هي أجزاء
1:30أساسية من المسارات
1:32الأيضية ، على سبيل
1:33المثال ، تعمل كعوامل
1:34مساعدة للإنزيمات .
1:36أفكر في هذه اللحظة في
1:37فيتامين ب 1 أو
1:38الثيامين ، الذي يعتبر
1:40من خلال بيروفوسفات
1:41الثيامين عاملاً
1:43مساعداً رئيسياً
1:44للإنزيمات في التمثيل
1:45الغذائي للطاقة أو
1:47الكربوهيدرات . إيه ،
1:49لها دور معدل للمناعة ،
1:51وتشارك في تخليق
1:52البروتينات ، والعديد
1:54منها له تأثير رئيسي
1:56كمضاد للأكسدة . هذه هي
2:00أبرز وظائف ما أسميه
2:02العناصر الزهيدة
2:03الرئيسية أو الأكثر
2:05شهرة ، وكذلك
2:06الفيتامينات ، ربما لا
2:08أعرف إذا كانت الأكثر
2:10شهرة ، لكنها تلك التي
2:12تمت دراستها بشكل أكبر
2:14لدى المريض في الحالة
2:16الحرجة ، وخاصة في
2:18الإنتان والصدمة
2:20الإنتانية . وانظروا
2:25كيف توجد وظائف متعددة
2:27لكل من الفيتامينات
2:29والعناصر الزهيدة ،
2:31والعديد من الوظائف
2:32مشتركة بين هذه
2:33العناصر وهذه
2:35الفيتامينات . هناك
2:41تفاعل مثير جداً
2:42للاهتمام بين العديد
2:44من العناصر الزهيدة
2:45والفيتامينات ، إيه
2:47بين الجهاز المناعي
2:48وهذه المغذيات
2:50الدقيقة . على سبيل
2:53المثال ، فيتامين د ،
2:55الذي تمت دراسته
2:57كثيراً في جائحة كوفيد
2:59-19 الأخيرة ، على سبيل
3:01المثال ، من المعروف أن
3:03فيتامين د قادر على
3:05منع دخول الفيروس إلى
3:07الخلية . وبذلك يمنع
3:10تكاثر الفيروس ويحافظ
3:12على تأثير وقائي ضد
3:14العدوى الفيروسية .
3:17ولكن كما يمكنكم أن
3:18تروا في هذه الشريحة ،
3:20التي توضح تفاعلات
3:22متعددة بين عناصر
3:23أثرية وفيتامينات
3:25مختلفة ، فإن لبعضها
3:27تأثيرات واضحة ، كما
3:28أظهرنا للتو أو كما
3:30تحدثنا للتو ، تأثيرات
3:32مضادة للأكسدة ، تعمل
3:34على تثبيط أو تعديل
3:35الإجهاد التأكسدي .
3:37بعضها ، مثل فيتامين ( ج )
3:39، له تأثير وقائي واضح
3:41على مستوى الخلية
3:42البطانية ، وأخرى لها
3:44تأثير مضاد
3:45للالتهابات . من
3:46المعروف جيداً ، على
3:48سبيل المثال ، أن
3:49السيلينيوم والزنك
3:51وفيتامين ( ج ) و ( ب 12 )
3:53وفيتامين ( د ) ، جميعها
3:54تتفاعل مع بعضها البعض
3:56، ولها تأثير وقائي
3:58على جهاز المناعة .
3:59فيما يتعلق بسلسلة
4:01مضادات الأكسدة ،
4:03يمكنكم رؤية هذه
4:05الشبكة المعقدة بين
4:07مغذيات دقيقة مختلفة ،
4:09وبين عناصر أثرية
4:11وفيتامينات مختلفة .
4:14وربما يفسر هذا
4:15التفاعل المعقد
4:17النتائج التي ليست
4:18دائماً إيجابية والتي
4:20أظهرتها استراتيجيات
4:22المكملات الدوائية
4:24بجرعات تفوق
4:25الاحتياجات الغذائية
4:27أو الفسيولوجية لبعض
4:28هذه المغذيات الدقيقة
4:30؛ نظراً لوجود توازن
4:32دقيق بين هذه المغذيات
4:34، كما يمكنكم أن تروا
4:36أو تتخيلوا هنا ،
4:37وبالتالي فإن توفير
4:39جرعات مفرطة أو فائقة
4:41للفسيولوجيا من أحدها
4:43قد يفسر النتائج
4:44السريرية السيئة في
4:46بعض هذه التجارب . فيما
4:49يتعلق بخلطات
4:50المغذيات الدقيقة .
4:52حسناً ، لقد أثبتنا في
4:53عام 2012 أن خلطات
4:54المغذيات الدقيقة
4:56المضادة للأكسدة قد
4:57ترتبط بانخفاض كبير في
4:59معدل الوفيات لدى
5:00المرضى في الحالات
5:02الحرجة . وفي عام 2013 ،
5:03كانت دراسة ( RIDERX ) ، وهي
5:05أهم دراسة حتى الآن
5:06فيما يتعلق بالتغذية
5:08العلاجية ، سواء
5:09الوريدية أو المعوية
5:11مع الجلوتامين
5:12والمغذيات الدقيقة ،
5:13دراسة سلبية بصراحة
5:15وأظهرت زيادة كبيرة في
5:17الوفيات مع
5:17الجلوتامين والمغذيات
5:19الدقيقة عند 6 أشهر .
5:21ومن ناحية أخرى ، أظهرت
5:22دراسة ( Metaplaz ) لآرثر فان
5:24سون ، التي نُشرت في
5:26مجلة ( JAMA ) عام 2014 ، أن
5:28هذه الخلطات من
5:29المغذيات الدقيقة
5:30المضادة للأكسدة
5:32ارتبطت بنتائج سريرية
5:34أسوأ ، ولذلك فإن هذه
5:35الاستراتيجية ممنوعة
5:37بوضوح ، خاصة في حالات
5:39الإنتان . عندما نتحدث
5:41عن حالة المغذيات
5:42الدقيقة ، من المهم
5:44الحديث عن بعض
5:45التعريفات . ما هو
5:46المستوى المناسب ؟ هي
5:48المستويات الطبيعية .
5:50نتحدث عن النضوب عندما
5:51تكون المستويات
5:52طبيعية مع عدم وجود
5:54صورة سريرية متوافقة
5:55مع النقص . أما النقص
5:57فهو انخفاض المستويات
5:58مع وجود صورة سريرية
6:00بأعراض وعلامات
6:01تتوافق مع النقص . ومن
6:03ناحية أخرى ، فإن
6:04الجرعة الزائدة هي
6:05الصورة السريرية
6:07للسمية . يمكنكم أن
6:08تروا هنا أن النضوب
6:10يفترض وجود فقدان ، كما
6:12هو الحال مثلاً لدى
6:13المريض المصاب بحروق .
6:16يفترض الانخفاض أيضاً
6:18وجود استهلاك أقل من
6:20التوصيات القياسية ،
6:21وقد يكون هذا أمراً
6:23شائعاً أو منتشراً ،
6:25خاصة لدى المرضى في
6:26الحالات الحرجة الذين
6:28يتلقون علاجاً
6:29غذائياً غير مناسب .
6:32كما يفترض أيضاً أن
6:33نتمكن من إثبات وجود
6:35تركيزات في الدم أو
6:36البلازما أقل من
6:38النطاق المرجعي . ولكن
6:40من الواضح أنه عندما
6:41نتحدث عن الانخفاض ،
6:43فمن الضروري غياب أي
6:44أعراض سريرية متوافقة
6:46مع المستويات
6:47المنخفضة لذلك المغذي
6:49الدقيق ، ولهذا السبب
6:50فإن الانخفاض والنقص
6:52هما أمران مختلفان .
6:53عندما تترسخ حالة
6:54النقص ، فإنها تكون
6:56حالة تستغرق أسابيع أو
6:58أشهراً . في البداية ،
7:00يحدث انخفاض خلوي أو
7:01انخفاض في المحتوى
7:03داخل الخلايا ، مما
7:04يؤثر على بعض الوظائف
7:06البيوكيميائية التي
7:08يشارك فيها هذا المغذي
7:10الدقيق . وأخيراً ، وبعد
7:12أسابيع أو حتى أشهر ،
7:13تظهر الأعراض
7:14السريرية للنقص ،
7:16وبالنسبة لبعض
7:17المغذيات الدقيقة ،
7:19إذا لم تكن هناك
7:20استراتيجية مكملات
7:22مناسبة ، فقد يؤدي ذلك
7:24إلى وفاة المريض . إذاً
7:26، للحديث عن النقص ،
7:28تذكر أنه من المهم
7:29وجود أعراض سريرية
7:31للنقص ، والتي كما قلت
7:33لكم ، تتطلب ما لا يقل
7:35عن أسابيع لتصبح واضحة
7:37أو مرئية ؛ لذلك ، فإن
7:39النقص في معظم الحالات
7:41الحادة للأمراض
7:42الحرجة يكون غائباً ،
7:44وما هو موجود بالفعل
7:46هو مجرد مستويات
7:48منخفضة . هذه هي عوامل
7:51الخطر الشائعة ، وكثير
7:52منها مرتبط بنقص
7:54الفيتامينات وعوامل
7:56الخطر الأخرى . ويجدر
7:58القول بأن المرض الحرج
8:00يعد بالفعل عامل خطر ،
8:02وخاصة بعض الأمراض
8:03الحرجة . أفكر حالياً ،
8:07على سبيل المثال ، في
8:09حالات الحروق الشديدة
8:11، حيث يصبح النقص ، في
8:13حال عدم وجود
8:14استراتيجية مكملات
8:15مناسبة في المراحل
8:17الأولى من الحروق
8:19الحرجة ، واضحاً
8:20سريرياً ، وهذا ينطبق
8:22بشكل خاص على بعض
8:24العناصر النزرة ، مثل
8:26السيلينيوم والنحاس
8:28والزنك ، وبعض
8:29الفيتامينات مثل
8:31فيتامين C. في الأمراض
8:35الحرجة ، توجد مستويات
8:37منخفضة من المغذيات
8:38الدقيقة ، وهذا له
8:40تأثير تشخيصي في
8:41الأمراض الحرجة . السبب
8:42الأكثر أهمية لانخفاض
8:44مستويات المغذيات
8:45الدقيقة في الأمراض
8:47الحرجة هو وجود تسرب
8:48شعيري . أنتم تعلمون أن
8:50المرض الحرج المصحوب
8:51بالتهاب جهازي يؤدي
8:52إلى نفاذية شعيرية
8:54مفرطة ، وهذا هو السبب
8:55الأكثر أهمية لانخفاض
8:57مستويات المغذيات
8:58الدقيقة لدى المريض في
8:59الحالة الحرجة . ولكن
9:01بالطبع ، توجد أسباب
9:02أخرى يمكن أن تفسر هذه
9:04المستويات المنخفضة .
9:05على سبيل المثال ، قد
9:07تدخل سيدة مسنة في
9:09موسم بارد من العام
9:11وهي تعاني من مستويات
9:13منخفضة من فيتامين د ،
9:15أو حتى نقص حاد في
9:16فيتامين د بمستويات
9:18أقل من 12.5 نانومول لكل
9:20ملليلتر . وهذا المستوى
9:23المنخفض مسبقاً قد
9:24يفسر أو يعزز وجود
9:26حالة من الانخفاض أو
9:27حتى النقص خلال فترة
9:29المرض الحرجة . وهناك
9:31أسباب أخرى مثل
9:32الإسهال ، والناسور ،
9:34وزيادة البواقي
9:35المعدية ، والفقد عبر
9:37الجلد كما في حالة
9:38الحروق ، والاستجابة
9:39الأيضية ، والتصريفات ،
9:41وبالطبع استراتيجية
9:43التغذية غير الملائمة
9:44؛ كلها عوامل تعزز أو
9:46تؤدي إلى انخفاض
9:47مستويات المغذيات
9:48الدقيقة لدى المرضى في
9:50الحالات الحرجة . من
9:51الواضح أن هذه
9:52المستويات المنخفضة
9:54تتأثر بشكل أساسي في
9:55حالة المرض الحرج
9:56بالاستجابة
9:57الالتهابية الجهازية .
9:59ويمكنكم أن تروا هنا
10:01أنه كلما ارتفعت
10:02مستويات بروتين سي
10:04التفاعلي ، انخفضت
10:06المستويات ، وهو ما
10:07يظهر هنا في حالة
10:09فيتامين د
10:10والسيلينيوم . إذن ،
10:12يرتبط الالتهاب
10:13الجهازي بانخفاض مبكر
10:14في مستويات المغذيات
10:16الدقيقة في البلازما .
10:17إن المستويات
10:18المنخفضة ، خاصة في أول
10:2024 ساعة من الدخول إلى
10:21العناية المركزة ،
10:23ترتبط بنتائج سريرية
10:24أسوأ ، وزيادة في معدل
10:26حدوث خلل وظيفي في
10:27أعضاء متعددة ، وتظهر
10:28هذه المستويات
10:29المنخفضة بوضوح خاص في
10:31حالات مثل تعفن الدم ،
10:32والصدمة الإنتانية ،
10:34والإصابات ، ومرضى
10:35الحروق الحرجة . توصي
10:38أحدث توصيات الجمعية
10:40الأوروبية للتغذية
10:41المعوية والوريدية
10:43بأنه في حال قمنا
10:44بمراقبة أو قياس مستوى
10:46أي من هذه المغذيات
10:48الدقيقة ، فيجب
10:49تفسيرها في نفس الوقت
10:51الذي نطلب فيه فحص
10:52بروتين سي التفاعلي .
10:54وذلك لما ذكرته لكم من
10:56أنه كلما زادت مستويات
10:58بروتين سي التفاعلي ،
10:59انخفضت مستويات
11:01المغذيات الدقيقة .
11:02وهذا يعتمد على وجود
11:04الاستجابة الالتهابية
11:05الجهازية . إذن ، لنتذكر
11:08هذا : ما الذي يمكننا
11:09قياسه في العيادة ؟
11:11حسناً ، يمكننا قياس
11:13مستويات فيتامين د ،
11:15ومستويات فيتامينات
11:16أخرى ، ولكن لا شيء
11:18أكثر من ذلك تقريباً .
11:20ولا نحتاج إلى قياس
11:22مستويات المغذيات
11:24الدقيقة في ممارستنا
11:26السريرية ، لأننا
11:27نفترض أن المستويات
11:29منخفضة ، وأن هذا لا
11:31يعني بالضرورة وجود
11:32حالة من النقص . هذه طرق
11:35مختلفة لتقييم حالة
11:37المغذيات الدقيقة .
11:39الأكثر شيوعاً هو قياس
11:40مستويات البلازما على
11:42سبيل المثال . في بيئات
11:43أخرى ، يكون هذا أكثر
11:45جدوى أو إمكانية ، ولكن
11:46في بيئتنا ، كما قلت
11:48لكم ، يمكننا فقط قياس
11:49أو الوصول بسهولة أكبر
11:51لمراقبة مستويات
11:52فيتامين د وفيتامين ب
11:5412 ، وأقول لكم لا شيء
11:55أكثر من ذلك تقريباً .
11:57لكن ليس من الممكن فقط
11:58قياس مستويات
12:00البلازما أو الدم ، بل
12:01يمكن قياس المستويات
12:03الخلوية ، ويمكن قياس
12:05نشاط مغذٍ دقيق ، وأفكر
12:07الآن في نشاط إنزيم
12:08ترانسكيتولاز لقياس
12:10مستويات فيتامين ب 1 أو
12:12الثيامين . من الممكن
12:14أيضًا مراقبة
12:15المستويات في الدم ، أو
12:16كما أخبرتكم ،
12:17المستويات داخل
12:19الخلايا . هذا ما أشار
12:22إليه التحليل التلوي
12:24الذي ذكرته في بداية
12:26العرض ، حيث كانت
12:27المغذيات الدقيقة
12:29مرتبطة بتقليل معدل
12:31الوفيات حتى نشر
12:32دراستي " ريدوكس " و "
12:34ميتابلاس " . توجد
12:36استراتيجيات مختلفة
12:38لتوفير المغذيات
12:39الدقيقة ، ومن المهم
12:40تذكر ذلك . يختلف
12:42التكميل ، وهو توفير
12:43الجرعات الأساسية
12:44للحفاظ على المغذيات
12:46الدقيقة ضمن النطاق
12:47الفسيولوجي أو
12:48الطبيعي ، وهذا ما نقوم
12:50به دائمًا مع أي
12:51استراتيجية غذائية ،
12:52سواء عن طريق التغذية
12:54المعوية أو الوريدية ،
12:56أو ما ينبغي أن نفعله
12:57كجرعات أساسية . أمر
13:00آخر هو عندما نشتبه في
13:02وجود حالة من النقص أو
13:04العوز ، فنقوم بتوفير
13:06جرعة أعلى بهدف
13:07التعويض ، وهي
13:08استراتيجية تعويض
13:10للوصول إلى مستوى
13:12النطاق المرجعي أو
13:13المستوى الفسيولوجي .
13:16وهناك استراتيجية
13:18مختلفة تمامًا ، وهي
13:20توفير جرعات دوائية
13:21بغض النظر عن الحالة
13:23التغذوية للمريض
13:25بالنسبة لذلك المغذي
13:26الدقيق . هذا مفهوم
13:29مرتبط ارتباطًا
13:30وثيقًا بمفهوم
13:32التغذية الدوائية ،
13:33حيث نحاول من خلال
13:35توفير جرعات فائقة
13:36التغذية وفسيولوجية
13:38التأثير على
13:39الاستجابة الالتهابية
13:41والمناعية ، وبالتالي
13:43التأثير على التوقعات
13:45العلاجية من خلال
13:46التأثير على مسار
13:48استقلابي معين . وقد
13:50تمت دراسة هذه
13:51الاستراتيجيات
13:52الغذائية الدوائية
13:53على نطاق واسع في
13:54الماضي لدى مرضى
13:55الحالات الحرجة . لا
13:56تزال هناك بعض التجارب
13:58السريرية الجارية
13:59التي تقيم استراتيجية
14:01التغذية الدوائية ،
14:02خاصة لدى مرضى الإنتان
14:04. التكميل والتعويض
14:06أمران مختلفان ؛
14:07فالتكميل هو الجرعة
14:08اليومية ، أما التعويض
14:10فهو تعويض الفاقد ،
14:11سواء عبر التغذية
14:13المعوية أو الوريدية ،
14:14وخاصة الوريدية عند
14:16وجود اشتباه في حدوث
14:17نقص أو عوز . تعلمون أنه
14:19في التغذية المعوية ،
14:21إذا كنتم قادرين على
14:22توفير 1000 إلى 1500 سعرة
14:24حرارية يوميًا ، فأنتم
14:26توفرون 100 % من احتياجات
14:28المغذيات الدقيقة .
14:29وهذه استراتيجية
14:31تكميلية . على سبيل
14:34المثال ، ما هي
14:35استراتيجية التعويض ؟
14:37حسنًا ، إذا دخل مريض
14:39يعاني من إدمان الكحول
14:41وسوء التغذية ، فإنكم
14:43تعطونه جرعة 300 ملغ من
14:45الثيامين لمدة 48 إلى 72
14:47ساعة ، أو في أول 24 ساعة
14:50، ثم تستمرون بجرعة 100
14:52ملغ يوميًا . هذا مثال
14:54واضح على استراتيجية
14:56التعويض . من ناحية
14:57أخرى ، كما قلت لكم ،
14:59التغذية الدوائية
15:00تعتمد على جرعات فائقة
15:02التغذية ، حيث يُنظر
15:04إلى المغذي كدواء ،
15:05أليس كذلك ؟ كمغذٍ
15:07دوائي ، أليس كذلك ؟
15:09مثال واضح هو فيتامين
15:11سي ، والسيلينيوم ،
15:12وفيتامين ب 1 ، وعلاجات
15:14" هات " ( HAT ) ، والثيامين ،
15:16والأسكوربات ؛ هذه
15:17كلها أمثلة على
15:19استراتيجيات التغذية
15:21الدوائية . يجب توفير
15:23كميات كافية من
15:24العناصر النزرة
15:25والفيتامينات لجميع
15:27مرضى الحالات الحرجة .
15:28هذا مكمل منذ بداية
15:30العلاج الغذائي ، أي
15:32أنه مكمل لـ 100 % من
15:34المرضى المصابين
15:36بأمراض حرجة . ما الذي
15:37يحدث في الممارسة
15:39العملية ؟ حسنًا ، هذه
15:40نتائج دراسة " بيتا
15:42تريس " ( Baitat Trace ) ، وهي
15:43استبيان دولي بقيادة
15:45قسم المغذيات الدقيقة
15:47في الجمعية الأوروبية
15:49للعلاج الغذائي . ومن
15:50بين الأشياء المثيرة
15:52للاهتمام التي يظهرها
15:54هذا هو أنه ، على سبيل
15:55المثال ، في التغذية
15:57الوريدية ، نادرًا ما
15:59يبدأ توفير كمية كافية
16:00من المغذيات الدقيقة
16:02قبل اليوم الرابع . وفي
16:05حالة التغذية المعوية
16:07، فيما يتعلق بالعناصر
16:09النزرة ، سيحدث الشيء
16:11نفسه . لاحظوا أنه في
16:17اليوم الرابع ، في
16:18المرضى الذين يتلقون
16:20تغذية معوية ، بالكاد
16:22يتلقى نصف المرضى
16:23تقريبًا جرعات كافية
16:25من المغذيات الدقيقة .
16:31لذلك ، بعض الأمور التي
16:33تسمح بها أو علمتنا
16:35إياها دراسة " بيتا
16:36تريس " هي وجود تباين
16:38واسع في ممارسات توفير
16:40العناصر النزرة
16:41والفيتامينات . هذا
16:42خاصة عندما نتحدث عن
16:44التغذية الوريدية .
16:46تعلمون أن التغذية
16:48الوريدية يمكن أن تكون
16:50إما فردية أو من خلال
16:51توفير المحاليل عبر
16:53أكياس ثلاثية
16:54المقصورات . على أي حال
16:56، هذا شيء سنراه
16:58لاحقًا في درس آخر ،
17:00لكن الواضح أو المؤكد
17:02هو وجود خطر لعدم
17:03كفاية الإمداد لدى
17:05المرضى ، سواء في
17:06التغذية الوريدية أو
17:08المعوية ، وأن تشخيص
17:10حالة المغذيات
17:11الدقيقة غير كافٍ ،
17:13لكننا على الأرجح لا
17:15نحتاج في الممارسة
17:16السريرية إلى معرفة
17:18حالة المغذيات
17:19الدقيقة للبدء في
17:21استراتيجية إمداد
17:23مناسبة . ومن الواضح
17:26أيضًا أن علاج حالات
17:28النقص ، في حال وجودها ،
17:30غالبًا ما يكون غير
17:32كافٍ . هذه هي
17:35المتطلبات ، سواء عن
17:36طريق التغذية المعوية
17:38أو الوريدية ، للعناصر
17:40النزرة المختلفة أو
17:42العناصر الزهيدة . تلك
17:45ستكون جرعات " DRI " أو
17:47جرعات " RDA " . ترون هنا
17:50تحليلًا مقارنًا فيما
17:51يتعلق بتوصيات
17:52الجمعية الأمريكية
17:54والجمعية الأوروبية .
17:56وشيء مهم ، ولكننا
17:58سنحلله لاحقًا على
17:59الأرجح ، هو أن
18:01استراتيجية الإمداد
18:02لدى مرضى الحروق
18:04الخطيرة والحروق
18:05الحرجة يجب أن تكون
18:07أعلى منها لدى المرضى
18:09غير المصابين بالحروق
18:11، حيث يتم إعطاء ما بين
18:131.5 إلى 3 أضعاف الجرعات
18:15اليومية الموصى بها .
18:17وحتى كما سنرى ، فإن
18:19فترات التزويد لدى
18:20مرضى الحروق ،
18:22واعتمادًا على النسبة
18:23المئوية لإجمالي
18:25مساحة الجسم المحروقة
18:27، ستمتد ؛ فعلى سبيل
18:28المثال ، أسبوع واحد
18:30إذا تراوحت النسبة بين
18:3220 و 40 بالمئة ،
18:33وأسبوعان إذا كانت
18:34نسبة مساحة الحروق بين
18:3640 و 60 بالمئة ، و 30
18:38يومًا للمرضى الذين
18:39لديهم أكثر من 60
18:41بالمئة من إجمالي
18:42مساحة الجسم المحروقة .
18:44هذه هي استراتيجيات
18:45تزويد كل من
18:46الفيتامينات القابلة
18:47للذوبان في الدهون
18:48والفيتامينات القابلة
18:50للذوبان في الماء .
18:51وبالمناسبة ، ليس من
18:52الضروري أو الممكن
18:54تذكر جرعاتها جميعًا ،
18:56ولكن ربما يجب علينا
18:58تذكر جرعات بعضها .
19:00أفكر حاليًا على سبيل
19:02المثال في الثيامين ،
19:03وأفكر في فيتامين سي ،
19:05حيث يتعين علينا تذكر
19:07جرعاتهما لأنهما على
19:09الأرجح الأكثر
19:10استخدامًا في
19:11الممارسة السريرية .
19:13توجد تدخلات مُثبتة
19:14بوضوح لتزويد المرضى
19:16في الحالات الحرجة
19:17بالمغذيات الدقيقة .
19:18أوصي الجميع بقراءة
19:20هذه الورقة البحثية
19:22التي رفعتها لكم على
19:23Drive . لكن ، وبشكل أساسي
19:26لدى مرضى الحروق في
19:27المرحلة المبكرة ،
19:29تبدو الجرعات العالية
19:31من فيتامين سي مُوصى
19:33بها بشكل جيد ، بغض
19:34النظر عن نتائج دراسة "
19:36فيكتوري " التي سنقوم
19:38بتحليلها لاحقًا .
19:42وأيضًا لدى مرضى
19:44الحروق ، يُعد تزويدهم
19:46بمزيج من السيلينيوم
19:47والنحاس والزنك عن
19:49طريق الحقن
19:50استراتيجية تعويض
19:51تعتمد على إجمالي
19:53مساحة الجسم المحروقة
19:55، وهي استراتيجية
19:56مُثبتة ومُعتمدة
19:58بوضوح لمرضى الحروق في
20:00الحالات الحرجة .
20:03بالنسبة للمرضى
20:05الجراحيين ، يحدث أمر
20:06مثير للاهتمام ، خاصة
20:08أولئك الذين خضعوا
20:09لعمليات استئصال معوي
20:11، حيث من الواضح أن
20:12اضطراب التوافر
20:14البيولوجي لبعض
20:15المغذيات الدقيقة
20:16شائع بعد عمليات
20:17الاستئصال المعوي .
20:19ولهذا السبب ، من
20:20الضروري تذكر مواقع
20:21امتصاص المغذيات
20:23الدقيقة المختلفة
20:24لتحديد أفضل
20:25استراتيجية تعويض .
20:26وهذا أمر سيتعين عليكم
20:28تذكره . فعلى سبيل
20:29المثال ، إذا فكرت في
20:31الاثني عشر ، فإنه يمتص
20:33السيلينيوم والنحاس
20:34والزنك والحديد
20:36وفيتامين ب 1 . لكن
20:38تخيلوا أنكم أمام مريض
20:40في حالة حرجة يعاني من
20:42درجة ما من الفشل
20:43المعوي ، ولديه
20:45استئصال معوي واسع
20:47وشامل . حسنًا ، يجب
20:48تذكر أن فيتامينات A و D
20:50و K القابلة للذوبان في
20:51الدهون ، والفيتامينات
20:53القابلة للذوبان في
20:54الماء مثل ب 1 وب 6
20:55والفولات وبعض
20:56العناصر النادرة مثل
20:58الحديد والنحاس
20:59والزنك هي التي يتم
21:00امتصاصها . إذًا عليّ
21:01أن أدرك أنه في حالة
21:03الاستئصال هذه ، فإن
21:05استنزاف أو احتمالية
21:07نقص هذه المغذيات
21:08الدقيقة أمر وارد ،
21:10وحتى إن لم تتوفر لدي
21:12إمكانية المراقبة في
21:14الممارسة السريرية ،
21:15فيجب عليّ العناية
21:17جيداً باستراتيجية
21:19تعويض هذه المغذيات
21:20الدقيقة في ظل وجود
21:22استئصال . وعلى سبيل
21:24المثال ، إذا كان هناك
21:26استئصال لفائفى أو
21:28ربما قولوني . يتم
21:30توفير 100 % من متطلبات
21:31المغذيات الدقيقة ،
21:33كجرعات مكملة ، إذا
21:35كنتم قادرين على تقديم
21:371500 سعرة حرارية من
21:38تركيبة معوية
21:39بوليمرية قياسية ، من
21:41أي نوع نستخدمه في
21:43الممارسة السريرية .
21:45لكن لاحظوا أننا في
21:46كثير من الأحيان لا
21:48نصل إلى هذا القدر من
21:50السعرات ، أو نستغرق
21:51أياماً عديدة للوصول
21:53إلى توفير 100 % من
21:55المتطلبات الأساسية
21:56كجرعات مكملة . وبذلك ،
21:58نحن نعرض هذا المريض
22:00المصاب بحالة حرجة ، لا
22:01أعلم إن كان لحالة
22:03استنزاف أو نقص ، ولكن
22:04تذكروا بوضوح أن هؤلاء
22:06المرضى يظهرون
22:07مستويات منخفضة بسبب
22:08الاستجابة الالتهابية
22:10الجهازية لديهم . وإذا
22:12تأخرتم كثيراً في
22:13الوصول إلى هذا القدر
22:15من التغذية ، وهو أمر
22:17ليس نادراً في
22:18الممارسة السريرية ،
22:19فمن المحتمل أننا نعرض
22:21مريضنا لحالة استنزاف
22:23أو نقص . من الواضح أن
22:25المسار الأفضل
22:26للتعويض أو المكملات
22:28هو المسار الوريدي ،
22:30المسار الوريدي
22:31التغذوي ، وليس المسار
22:33المعوي ، لأن التوافر
22:35الحيوي ، خاصة لبعض
22:36المغذيات الدقيقة ،
22:38يكون مضطرباً بشكل
22:40واضح لدى المرضى الذين
22:41يتلقون تغذية معوية ،
22:43على سبيل المثال . هذا
22:45مثال واضح على الزنك .
22:47لاحظوا كيف يوجد تثبيط
22:49تنافسي بين الزنك
22:51والنحاس ، والزنك
22:52والحديد . وهو ما يعيق
22:56وصول الزنك إلى
22:57الخلايا الجهازية ،
22:59أليس كذلك ؟ ويؤخر
23:03إدماج الزنك في
23:04الميتالوثيونين . وهي
23:07بروتينات ذات نشاط
23:09واضح مضاد للأكسدة .
23:12حسناً ، لأن الزنك يجب
23:13أولاً أن يمتص في
23:15الأمعاء ، ثم ينتقل إلى
23:16الدورة الدموية
23:17الجهازية ومن هناك يصل
23:19إلى الخلايا البعيدة .
23:21ولكن بالإضافة إلى ذلك
23:22، كما قلت لكم ، يوجد
23:24تثبيط تنافسي بين
23:25الزنك والنحاس
23:26والحديد ، مما يقلل من
23:28الامتصاص الجهازي . أي
23:29على العكس من ذلك ، إذا
23:31قمتم بإعطاء الزنك عن
23:33طريق الوريد ، فسوف يصل
23:35الزنك بسرعة أكبر
23:36وبسهولة أكبر ، على
23:38سبيل المثال ، إلى
23:39مخازن الميتالوثيونين
23:41وهناك يؤدي وظيفته .
23:43إذاً ، فإن تعويض
23:44الفاقد أو زيادة
23:45الاحتياجات غالباً لا
23:47يكون كافياً عبر
23:49المسار المعوي . يجب
23:50اللجوء إلى المسار
23:51الوريدي . هناك منافسة ،
23:53وتثبيط تنافسي بين
23:54السيلينيوم والنحاس
23:56والزنك وفيتامين C. من
23:57الواضح ، على سبيل
23:59المثال ، أنني أفكر
24:00الآن أو أتذكر التثبيط
24:01التنافسي بين
24:02السيلينيوم
24:03والأوسكوربات ،
24:04السيلينيوم وفيتامين C
24:06، عندما تقدمون كلا
24:07المغذيين الدقيقين عن
24:09طريق الحقن في حالة
24:10الاستبدال ، لذا
24:11تذكروا دائمًا أن
24:13المسار الوريدي هو
24:14المفضل . ماذا عن
24:15المغذيات الدقيقة في
24:16حالات الإنتان ( تعفن
24:17الدم ) ؟ حسناً ، بعض
24:18المعلومات حول
24:19فيتامين C ، و B1 ، وعلاج
24:20HAT ، وكوكتيلات
24:21المغذيات الدقيقة
24:22المضادة للأكسدة .
24:23تعلمون أن فيتامين C هو
24:25فيتامين قابل للذوبان
24:27في الماء وله آلية عمل
24:29معروفة بوضوح كمضاد
24:31للأكسدة ، مع تأثير على
24:32مستوى البطانة ، ولكن
24:34له أيضاً تأثيرات
24:36معروفة جيداً مضادة
24:37للالتهابات ومنظمة
24:39للمناعة . على سبيل
24:42المثال ، هذه هي
24:43التأثيرات السريرية
24:45المثبتة للأوسكوربات
24:47وهذه هي الآليات
24:48المحتملة ، مثل تقليل
24:50الالتهاب ، والإجهاد
24:52التأكسدي ، والتسرب
24:53الشعيري . كما أن له
24:57تأثيرات قلبية وعائية
24:59وديناميكية دموية
25:01وكلوية مثبتة بشكل جيد
25:03، مع زيادة في تدفق
25:04البول ، والتروية
25:06الكلوية ، ومعدل
25:07الترشيح الكبيبي .
25:09تعلمون أن
25:10الأوسكوربات ، أي
25:11فيتامين C ، هو جزيء
25:12يشارك في مسار تخليق
25:14الكاتيكولامينات
25:15الذاتية مثل
25:16الإبينفرين
25:17والنورإبينفرين ،
25:19وكذلك في مسار تخليق
25:20الفازوبريسين . وربما
25:22هذا هو أحد الأسباب
25:23التي جعلت فيتامين C (
25:25الأوسكوربات )
25:26استراتيجية تم
25:27اختبارها في العديد من
25:29التجارب السريرية على
25:31مرضى الإنتان والصدمة
25:32الإنتانية . في عام 2019 ،
25:35أثبتنا في تحليل تلوى
25:37نُشر في CIPEN في ذلك
25:39العام أن الدراسات
25:41التي استخدمت فيتامين
25:43C كعلاج أحادي وريدي
25:45بدت وكأنها تظهر
25:47اتجاهاً نحو تقليل
25:49الوفيات . ولكن في عام
25:512022 ، تم الكشف عن نتائج
25:53دراسة LOBIT ، وهي دراسة
25:54متعددة المراكز
25:55استكشفت الأوسكوربات
25:57لدى مرضى الإنتان
25:58والصدمة الإنتانية .
26:00قدمت 50 [ ملجم / كجم ] في
26:02المجموعة التي خضعت
26:04للتدخل . تلقى المرضى
26:06لمدة تصل إلى 96 ساعة
26:08جرعة 50 ملجم لكل كجم من
26:10الوزن كل 6 ساعات ، أي 200
26:12ملجم لكل كجم من الوزن
26:14يومياً من
26:15الأوسكوربات . كانت
26:17النتيجة الأولية
26:19لدراسة LOBIT هي نتيجة
26:21مركبة تتمثل في الوفاة
26:23أو فشل عضوي مستمر بعد
26:2628 يوماً . ولاحظوا أن
26:28هؤلاء المرضى
26:29البالغين المصابين
26:31بحالات حرجة والذين
26:33يعانون من إنتان
26:34والذين تلقوا جرعات
26:36عالية من فيتامين C عن
26:38طريق الوريد ، أظهروا
26:39بعد 28 يوماً خطراً
26:41أكبر للوفاة أو الفشل
26:43العضوي المستمر ، مما
26:45يجعل دراسة LOBIT دراسة
26:47سلبية بوضوح لفيتامين
26:49C لدى المرضى ذوي
26:50الحالات الحرجة . إنها
26:52دراسة ذات تصميم منهجي
26:55مثير للاهتمام للغاية
26:57، وتصميم قوي ، مع نظام
26:59عشوائي جيد ومحدد
27:01بوضوح ، وهي دراسة
27:03عمياء حيث أكمل المرضى
27:05فترة المتابعة ، وكانت
27:07فترة متابعة كاملة
27:09للحصول على بيانات
27:11النتيجة الأولية . ومع
27:15ذلك ، فهي دراسة بها
27:16بعض القيود المنهجية
27:18التي يجب أخذها في
27:20الاعتبار عند تحليل
27:22نتائجها . كيف نفسر
27:24النتائج السلبية
27:26لدراسة LOBIT ؟ حسناً ،
27:28يقترح جميلا في عام 2023
27:30، بناءً على تحليل
27:31منحنيات كابلان - ماير
27:33للبقاء على قيد الحياة
27:35، لكل من المجموعة
27:36المتدخلة ومجموعة
27:38الدواء الوهمي .
27:41ولاحظوا ما يحدث ، على
27:42سبيل المثال ، في اليوم
27:44الرابع ، وهو اليوم
27:46الأقصى للتدخل
27:47بالمكملات الدوائية
27:49من فيتامين سي . حسناً ،
27:53تنفصل منحنيات
27:54الوفيات أو البقاء على
27:56قيد الحياة بدءاً من
27:58اليوم الرابع . إذاً ،
28:02ما يتم افتراضه ، ما
28:04يتم طرحه هو تأثير
28:10ارتدادي يؤدي فيه
28:11تعليق الاستراتيجية
28:13إلى زيادة الوفيات .
28:18وبما أن المرضى يتلقون
28:20في الأيام الأربعة
28:21الأولى من التدخل
28:23مكملات دوائية
28:24بفيتامين سي ، فسيظهر
28:26هنا التأثير الوقائي .
28:30إحدى الاستراتيجيات
28:31التي بدأ دراستها بشكل
28:33متزايد لدى مرضى
28:34الإنتان هي
28:35استراتيجية الجرعات
28:37العالية جداً من
28:38فيتامين سي . على سبيل
28:40المثال ، هناك دراسة
28:41صغيرة نُشرت في مجلة
28:43Critical Care عام 2023 حيث
28:45يتلقى المرضى فيتامين
28:47سي ، أسكوربات ، 30
28:48جراماً في ساعة واحدة
28:50و 30 جراماً في تسريب
28:51لمدة 5 ساعات مقابل
28:53دواء وهمي . كانت
28:54النتيجة الأولية لهذه
28:56الدراسة هي تقييم
28:57إدرار البول خلال 24
28:58ساعة ، والنتائج
28:59الثانوية هي جرعة
29:01الأدوية الرافعة
29:02للضغط وتطور خلل
29:03الأعضاء عبر مقياس
29:04سوفا ( SOFA ) . لاحظوا أن
29:07مقياس سوفا ينخفض لدى
29:15المرضى الذين تلقوا
29:16أسكوربات الصوديوم
29:18بشكل ملحوظ . جرعة
29:25النورأدرينالين لدى
29:27أولئك المرضى الذين
29:28تلقوا جرعات عالية
29:30جداً من فيتامين سي
29:32تنخفض بشكل ملحوظ ، مما
29:34جعلها دراسة إيجابية ،
29:36على الأقل بالنسبة
29:37للنتائج الثانوية . لم
29:41يكن إدرار البول خلال
29:4324 ساعة أعلى بشكل
29:45ملحوظ في مجموعة
29:46الجرعات العالية جداً
29:48من فيتامين سي ، على
29:49الرغم من أن إدرار
29:51البول كان كذلك .
29:52التراكمي . إذاً ، فيما
29:54يتعلق بالجرعات
29:55العالية جداً ، يبدو
29:57أنها قادرة على تقليل
29:59الحاجة إلى الأدوية
30:01الرافعة للضغط ،
30:02وتحسين خلل الأعضاء
30:03عبر مقياس سوفا . أه ،
30:07تزداد مستويات
30:09الأسكوربات دون حماض
30:10أو بيلة أكسالات ، وهي
30:12واحدة من أكثر مضاعفات
30:14استخدام جرعات
30:15الأسكوربات العالية
30:17رعباً ، دون التأثير
30:18على الوفيات في
30:20الإنتان ، وكذلك دون
30:21التأثير على مدة
30:22الإقامة في المستشفى
30:24أو أوقات التهوية
30:26الميكانيكية . أحدث
30:29تحليل تلوي لفيتامين
30:31سي ، خاصة كعلاج أحادي
30:33مقابل الدواء الوهمي .
30:36وعلى الرغم من النتائج
30:38السلبية لدراسة LOBIT ،
30:39إلا أن ما تظهره هو أن
30:41الجرعات العالية من
30:43فيتامين C كعلاج أحادي
30:45، خاصة في حالات
30:46الإنتان ، قد ترتبط
30:48بانخفاض في معدل
30:50الوفيات . أكرر ، على
30:51الرغم من نتائج دراسة
30:53LOVID ، التي كانت دراسة
30:55سلبية ، ولكن بعيداً عن
30:57هذا التحليل التلوي ،
30:59فإن حملات النجاة من
31:01الإنتان لعام 2026 ،
31:02للبالغين المصابين
31:04بإنتان حرج أو صدمة
31:06إنتانية ، تنصح بعدم
31:08استخدام العلاج
31:09الأحادي بفيتامين C عن
31:11طريق الوريد . وفيما
31:13يتعلق بفيتامين B1 ، أي
31:15الثيامين ، يجب تذكر أن
31:17هذا الفيتامين القابل
31:19للذوبان في الماء يلعب
31:21دوراً رئيسياً في
31:22استقلاب الطاقة أو
31:24الكربوهيدرات . مادته
31:26الفعالة ، والجزيء
31:28النشط بيولوجياً ، هو
31:30بيروفوسفات الثيامين .
31:32تفتقر حالات نقص
31:33الثيامين إلى
31:34الحساسية والنوعية في
31:36التشخيص . ويجب عليكم
31:37الاشتباه في انخفاض
31:39مستوياته ، خاصة لدى
31:41مرضى الإنتان ،
31:42والمصابين بحروق ،
31:44ومرضى الصدمات ،
31:45والمرضى الذين يعانون
31:47من سوء التغذية ، وذوي
31:49تاريخ إدمان الكحول ،
31:51وأولئك الذين لديهم
31:53تاريخ من التغذية
31:55الوريدية قبل دخول
31:56العناية المركزة ، على
31:58سبيل المثال ؛ وكذلك
32:00لدى مرضى الحروق ، ويجب
32:02الاشتباه في نقص
32:04الثيامين عند حدوث فشل
32:06قلبي غير مفسر الأسباب
32:08. فيما يتعلق
32:13بالثيامين ، هناك بعض
32:15البيانات التي يجب
32:16تذكرها : يتم امتصاصه
32:18عن طريق الانتشار
32:20السلبي في مستوى
32:21الاثني عشر ، وهناك
32:23ناقلان نشطان في مستوى
32:25الصائم واللفائفي ،
32:26يقل نشاطهما خاصة لدى
32:28المرضى الذين يعانون
32:30من سوء التغذية ومدمني
32:32الكحول ، لذا في هذه
32:34الفئة من المرضى الذين
32:36ليس من النادر دخولهم
32:38العناية المركزة ، من
32:40الضروري الاشتباه في
32:41نقص الثيامين أو
32:43انخفاض مستوياته . كما
32:47قلت لكم ، الثيامين هو
32:49عامل مساعد إنزيمي
32:50لإنزيمات رئيسية في
32:52استقلاب الكربوهيدرات
32:54؛ على سبيل المثال ،
32:55ناقلة الكيتول في دورة
32:57البنتوز ، ونازعة
32:58هيدروجين البيروفات
32:59في المسار الجليكولي ،
33:01وكذلك نازعة هيدروجين
33:03ألفا كيتوغلوتارات في
33:04دورة الأحماض ثلاثية
33:06الكربوكسيل ، أو دورة
33:07كريبس . وكما ترون ،
33:09يتضح من هنا الدور
33:10الرئيسي الذي يلعبه
33:12الثيامين في عملية
33:13التمثيل الغذائي .
33:15ارتبطت مستويات
33:17الثيامين المنخفضة
33:18بتوقعات مرضية أسوأ
33:20وبزيادة في معدل
33:21الوفيات أثناء المرض
33:23الحرج . وهذا الأمر
33:26معروف منذ أواخر
33:27التسعينيات . هذه دراسة
33:31من نيوزيلندا تُظهر
33:33كيف يرتبط نقص
33:34الثيامين أو انخفاض
33:36مستوياته بمعدل وفيات
33:38أعلى بشكل ملحوظ في
33:39حالات المرض الحرج .
33:43هذا تحليل بأثر رجعي
33:45يحلل تطور حالة المرضى
33:47الذين تلقوا الثيامين
33:49، والذين تمت مقارنتهم
33:51بمرضى لم يتلقوا
33:52الثيامين . ومن الواضح
33:55أن إعطاء الثيامين
33:57قادر على تحسين خفض
33:59مستويات اللاكتات في
34:00هذه السلسلة ، فضلاً عن
34:02ارتباطه ، كما ترون هنا
34:04، بمعدل وفيات أقل
34:06بشكل ملحوظ . هذه دراسة
34:08لمجموعة دونينو في
34:10بوسطن على مرضى مصابين
34:12بالإنتان أو الصدمة
34:13الإنتانية بمستويات
34:15لاكتات أعلى من ثلاثة ،
34:16حيث ترون أن الثيامين
34:18مقابل الدواء الوهمي ،
34:20بجرعة 200 ملغ من
34:21الثيامين وريدياً
34:23مرتين يومياً لمدة تصل
34:24إلى 7 أيام ، بدا
34:25مرتبطاً بانخفاض كبير
34:27في معدل الوفيات ، خاصة
34:29لدى هؤلاء المرضى
34:30الذين أظهروا مستويات
34:32منخفضة من الثيامين
34:34عند تسجيلهم وتوزيعهم
34:35عشوائياً في الدراسة .
34:37أي أن الثيامين يحسن
34:39معدل الوفيات لدى
34:40المرضى الذين يعانون
34:41من نقص مسبق في
34:42الثيامين أو مستويات
34:44منخفضة سابقة منه ، مما
34:45يجعلها دراسة إيجابية
34:47بوضوح . وهناك علامة
34:48أخرى أظهرتها تجربة
34:50مجموعة دونينو ، والتي
34:52تناولها موسكوفيتش في
34:54عام 2017 ، وهي أن
34:55التحليل اللاحق يظهر
34:57تأثيراً وقائياً
34:59للجرعات العالية من
35:01الثيامين ، حيث ترون
35:02انخفاضاً ملحوظاً في
35:04مستويات الكرياتينين
35:06بعد 72 ساعة من بدء
35:08استراتيجية المكملات .
35:10لذا ، كان هذا أيضاً
35:11تحليلاً إيجابياً . ومع
35:13ذلك ، بعد سنوات ، أظهر
35:15موسكوفيتش نفسه ، في
35:17مجلة BRW عام 2023 ،
35:19تحليلاً جديداً
35:21للثيامين مقابل
35:22الدواء الوهمي لدى
35:24مرضى الإنتان والصدمة
35:26الإنتانية ، حيث إن
35:28التدخل ، رغم ارتباطه
35:30بانخفاض مستويات
35:32الثيامين بعد 72 ساعة ،
35:34إلا أن التحسن في
35:36وظائف الكلى أو ،
35:38بعبارة أدق ، الانخفاض
35:40في مستويات
35:41الكرياتينين لم يعد
35:43كبيراً مقارنة
35:44بالدواء الوهمي . عند
35:51جمع هاتين التجربتين
35:53السريريتين ، من
35:54مجموعة موسكوفيتش
35:56ومجموعة دونينو في
35:58بوسطن ، نجد أن النتائج
36:00المتعلقة بخروج
36:01المريض حياً من
36:02العناية المركزة ودون
36:04الحاجة لاستبدال
36:06وظائف الكلى ( بدون
36:08غسيل كلى ) هي نتائج
36:09إيجابية بوضوح ؛ ويبدو
36:11أنها إيجابية بشكل
36:13أساسي لدى المرضى
36:14الذين يعانون من نقص
36:16مسبق في الثيامين . كما
36:24يبدو أن معدل البقاء
36:26على قيد الحياة في
36:27المستشفى لدى المرضى
36:29الذين تلقوا الثيامين
36:31أعلى بشكل ملحوظ ، مما
36:32يدعم استخدام
36:33الثيامين . يبدو أن
36:40المرضى الذين تلقوا
36:42جرعات عالية من
36:43الثيامين مع الإنتان
36:44والصدمة الإنتانية
36:46يظهرون معدل بقاء أعلى
36:48في المستشفى ، كما يبدو
36:50أن الثيامين يمارس
36:51تأثيراً وقائياً على
36:53الكلى لديهم ويجنبهم
36:54الحاجة لغسيل الكلى .
36:57إذاً ، لم تقم سوى
36:59تجارب سريرية قليلة
37:00حتى الآن بتقييم
37:02استخدام فيتامين ب 1
37:03كغذاء دوائي في حالات
37:05الإنتان . يقلل مستويات
37:07اللاكتات ، وتأثيراته
37:09على وظائف الكلى غير
37:11مؤكدة إلى حد ما ، لكن ،
37:15يبدو أن إضافة
37:16التجربتين السريريتين
37:18تظهر تأثيراً
37:19إيجابياً . أقول هذا
37:21بصيغة الاحتمال . إنها
37:23استراتيجية آمنة
37:25واقتصادية . في حالات
37:27النقص ، قد تتحسن
37:29معدلات النجاة لدى
37:30المرضى ، وأكرر ، الذين
37:32يعانون من نقص مسبق في
37:35الثيامين . في هذا الـ
37:39المخطط ، في هذا الرسم
37:40البياني ، أوصيكم
37:42بقراءة هذا المقال .
37:43حسناً ، يوضح النقص أو
37:45بالأحرى المستويات
37:46المنخفضة من الثيامين
37:47في حالات الإنتان (
37:48تعفن الدم ) . هذا ما
37:49تعرفونه جيداً بالفعل .
37:51ما هي عواقب نقص
37:52الثيامين في الإنتان ؟
37:54العواقب النظرية التي
37:56قد يواجهها المرضى ،
37:57والتي تؤثر على خطوات
37:59مختلفة في التمثيل
38:01الغذائي للطاقة أو
38:02الكربوهيدرات ، وأهم
38:04النتائج المتعلقة
38:06بالعلاج الأحادي
38:07بالثيامين ، وكذلك
38:09علاج HAT ، وهو العلاج
38:10المركب من
38:11الهيدروكورتيزون وحمض
38:13الأسكوربيك والثيامين
38:15. توصيات الجمعية
38:16الأوروبية للتغذية
38:17السريرية والأيض ( ESPEN )
38:19تقول إن أي مريض يتم
38:20قبوله في الطوارئ أو
38:21العناية المركزة يجب
38:25إعطاؤه 100 إلى 300 مجم من
38:27الثيامين وريدياً
38:30يومياً دون أي تردد
38:32منذ لحظة القبول ولمدة
38:3472 إلى 96 ساعة . أي أن
38:40جميع المرضى في
38:41الحالات الحرجة ،
38:43والذين يعتبر تاريخ
38:45إدمان الكحول لديهم
38:46شائعاً جداً ،
38:48وأحياناً قد لا تعرفون
38:50ذلك ، ولكن حيث تكون
38:51نسبة أو درجة من سوء
38:53التغذية شائعة أيضاً .
38:57تذكروا ، على سبيل
38:59المثال ، أن 60 % من
39:00المرضى في الحالات
39:01الحرجة يدخلون
39:02العناية المركزة مع
39:04درجة معينة من فقدان
39:06كتلة العضلات . مسبقاً .
39:08لذلك ، فإن إعطاء
39:09الثيامين بجرعة 100 إلى
39:12300 مجم لمدة 72 إلى 96
39:14ساعة هو أمر إلزامي
39:16لجميع المرضى في
39:17الحالات الحرجة . كما
39:20قلت لكم ، يعد إعطاء
39:21الثيامين استراتيجية
39:23آمنة تماماً وخالية من
39:25الآثار الجانبية . هل
39:28توجد أي حالة موصوفة
39:30للتأق ( صدمة حساسية )
39:32مرتبطة بإعطاء
39:34الثيامين ؟ أمر مثير
39:38للاهتمام حقاً هو عدم
39:41وجود " حد أقصى للمستوى
39:43المسموح به " ( TWEL ) لهذا
39:46المغذي الدقيق مرتبط
39:48بظهور آثار ضارة ، مما
39:50يجعله استراتيجية
39:52آمنة . تذكروا أن
39:56الجرعات التي تصل إلى
39:58200 مجم يجب أن تُعطى
39:59كحقنة وريدية مباشرة (
40:01بولوس ) ، ولكن إذا كنتم
40:03ستعطون جرعة تزيد عن 200
40:05مجم ، فيجب عليكم
40:07تخفيفها في محلول ملحي
40:09متساوي التوتر بتركيز
40:110.9 % وإعطاؤها خلال فترة
40:13زمنية لا تقل عن 30
40:15دقيقة . حسناً ، من
40:17المؤكد أن المستقبل
40:19يتطلب مواصلة البحث
40:20وتحليل استخدام
40:22الثيامين ، سواء كعلاج
40:24أحادي وريدي أو
40:25مقترناً باستراتيجيات
40:27أخرى من المغذيات
40:28الدقيقة المضادة
40:30للالتهابات والمعدلة
40:32للمناعة وذات الدور
40:33المضاد للأكسدة . لكن
40:35ربما قبل الانتقال إلى
40:37تجارب سريرية جديدة
40:39ذات قوة كافية ، قد
40:40تكون هناك حاجة إلى
40:42دراسات المرحلة
40:44الأولى لتقييم
40:45الحرائك والدينايميكا
40:47الدوائية ( PKPD ) لتحديد
40:49أفضل جرعة من الثيامين
40:50كاستراتيجية تغذوية .
40:52هذه بعض البيانات ، على
40:54سبيل المثال ، حول
40:56كيفية إعطاء الثيامين
40:57في حالات اعتلال
40:59الدماغ الفيرنيكي ،
41:00حيث تُستخدم جرعات
41:02أعلى ، تصل إلى 500 ملغ
41:03ثلاث مرات يومياً . أي
41:051.5 غرام ، خاصة إذا كنا
41:07نتحدث عن مرضى لديهم
41:09تاريخ معروف من إدمان
41:11الكحول . نظام تكميلي
41:13آخر هو إعطاء 100 إلى 200
41:15ملغ كل 8 ساعات عن طريق
41:17الوريد . هذا للمرضى
41:18المصابين باعتلال
41:19فيرنيكي دون وجود
41:20إدمان مسبق للكحول .
41:22فيما يتعلق بمتلازمة
41:23إعادة التغذية . سيتم
41:25التطرق إلى هذا
41:26الموضوع في محاضرة
41:27أخرى من هذا المقرر .
41:29ولكن يجب تذكر أنه في
41:31حال وجود خطر معروف
41:33لإعادة التغذية ، من
41:34الضروري إعطاء جرعة
41:36تحميل قبل 30 دقيقة من
41:38بدء العلاج التغذوي أو
41:40قبل إعطاء أي جرعة
41:42دكستروز ، سواء عن طريق
41:44الأمعاء أو عن طريق
41:46الوريد . وهذه معلومة
41:51يجب تذكرها بالضرورة .
41:55ثم الحفاظ على جرعة 100
41:57ملغ يومياً من فيتامين
41:59د عن طريق الوريد طوال
42:01فترة العلاج التغذوي ،
42:03وأكرر ، طوال فترة
42:05العلاج التغذوي . فيما
42:08يتعلق بعلاج " هات " ( HAT ) ،
42:10فأنتم تعلمون أن علاج "
42:12هات " يتكون من
42:13هيدروكورتيزون ،
42:14أسكوربات ، وثيامين .
42:15هذه هي الدراسة التي
42:17نشرها بول ماريك في
42:19مجلة " Chest " عام 2017 .
42:20يُطلق على هذا العلاج
42:22اسم " كوكتيل ماريك " .
42:26إنها دراسة ذات تصميم
42:28منهجي قد يكون قابلاً
42:30للنقد ، لكن بشكل عام ،
42:31ما تُظهره هذه الدراسة
42:34من نوع " قبل وبعد " هو أن
42:36المرضى الذين تلقوا
42:37علاج " هات " أظهروا
42:39انخفاضاً كبيراً في
42:41معدل الوفيات ، كما
42:42أنهم كانوا مرضى
42:44يعانون من الإنتان
42:46والصدمة الإنتانية
42:47استغنوا بشكل أسرع عن
42:49الدعم بالرافعات
42:51الوعائية . باستخدام
42:54النورادرينالين . ولكن
42:57بالطبع ، بعد دراسة بول
42:59ماريك عام 2017 ، ظهرت
43:02دراسات أخرى مثل " Vitamins "
43:04و " ACTS " و " Victas Triad " ،
43:06والتي كانت جميعها
43:08تجارب سريرية سلبية
43:11لعلاج " هات " . حتى أن
43:19بعضها ، مثل دراسة " Victas "
43:21، أُوقفت مبكراً
43:22لأسباب إدارية ، لكن في
43:24المحصلة لم تُظهر هذه
43:26الدراسات أي اختلافات
43:28من حيث البقاء على قيد
43:30الحياة أو الوقت
43:31المستغرق للتوقف عن
43:33الرافعات الوعائية ،
43:35أو كما في حالة دراسة "
43:37ACTS " ، لم تظهر اختلافات
43:39فيما يتعلق بتطور
43:40اختلال وظائف الأعضاء
43:42المقيم بنقاط " سوفا " ،
43:44إلا أن هناك بعض
43:45التجارب السريرية
43:47الجارية حالياً
43:48لتقييم هذا العلاج (
43:50كوكتيل ماريك ) في مرضى
43:52الإنتان والصدمة
43:54الإنتانية . لذا ، سيكون
44:02هناك المزيد من
44:03البيانات حول هذه
44:04الاستراتيجية في
44:06الفترة القادمة . فيما
44:08يتعلق بفيتامين د ،
44:09تعلمون أن فيتامين د
44:11ليس مجرد مغذٍ دقيق
44:13فحسب ، بل هو أيضًا
44:14هرمون له تأثيرات
44:16تتجاوز بكثير عملية
44:18التمثيل الغذائي
44:19للكالسيوم والفوسفور .
44:22فيما يخص آلية العمل ،
44:24يرتبط فيتامين د
44:26بمستقبل غشائي . على
44:30مستوى السيتوسول ،
44:31تحدث تأثيرات غير
44:33جينومية ، لكنه يرتبط
44:35أيضًا بمستقبل
44:36فيتامين د النووي . ومن
44:41هنا ، تترتب سلسلة من
44:43التأثيرات الجينومية
44:45التي تعزز تكاثر
44:46الخلايا العضلية من
44:48النوع الثاني . كما أن
44:55فيتامين د يساهم في
44:56تحسين الانقباض
44:58العضلي . لكن توجد
45:01تأثيرات أخرى مثيرة
45:03للاهتمام لفيتامين د 3
45:05، على سبيل المثال ، 1,25 -
45:07ثنائي هيدروكسي كولي
45:09كالسيفيرول . له تأثير
45:12واضح ، كما كنت أقول ،
45:14تأثير مضاد
45:15للالتهابات ، حيث يثبط
45:17الانتقال النووي
45:19لعامل النسخ النووي (
45:21NF-kB ) . وبهذه الطريقة
45:23يثبط تعبير الجينات
45:25المسببة للالتهاب مع
45:26تقليل إنتاج وتخليق
45:28السيتوكينات
45:29الالتهابية .
45:30وبالتزامن مع ذلك ، من
45:32المثير للاهتمام أنه
45:34يعزز تخليق
45:35الكاتليسيدينات ، وهي
45:37ببتيدات مضادة
45:38للميكروبات مرتبطة
45:40بالأغشية المخاطية ،
45:42وخاصة مخاطية الجهاز
45:43الهضمي وكذلك الجهاز
45:45التنفسي . فيما يتعلق
45:52بمستويات فيتامين د ،
45:55من المهم أن نتذكر
45:57أننا نتحدث عن مستويات
45:59مصلية أقل من 10 أو 12.5
46:01نانوغرام / مل كمعيار
46:03لنقص حاد أو شديد في
46:06فيتامين د . أكرر : 10 إلى
46:1312.5 نانوغرام / مل . نتحدث
46:17هنا عن نقص شديد ، وفي
46:19حالة وجود نقص شديد ،
46:21يوصى رسمياً بتناول
46:23المكملات الدوائية .
46:25وحتى بالنسبة للمرضى
46:26في الحالات الحرجة ،
46:28يجب تزويدهم
46:29بالمكملات خلال
46:30الأيام السبعة الأولى
46:31من وجودهم في العناية
46:33المركزة ، لذا فإن قياس
46:34مستويات فيتامين د لدى
46:36المرضى المصابين
46:37بأمراض حرجة يعد
46:38استراتيجية جيدة . تمت
46:41دراسة حالة فيتامين د
46:43قبل الإصابة بالمرض
46:44الحرج في مجموعات أو
46:46سلاسل مختلفة من
46:47المرضى في الحالات
46:49الحرجة . على سبيل
46:52المثال ، يتم هنا في
46:54هذه الدراسة
46:55الارتجاعية تحليل
46:57حالة فيتامين د وخطر
46:59الإصابة بالفشل
47:00التنفسي . ويمكنكم
47:05ملاحظة أن المرضى
47:07الذين يعانون من نقص
47:09فيتامين د ويصابون
47:10بفشل تنفسي يبدو أن
47:12لديهم معدل وفيات أعلى
47:14، أي خطر أكبر للإصابة
47:16بضيق التنفس ، ووفيات
47:18أعلى لدى المصابين
47:20بنقص فيتامين د . كما
47:26يرتبط فيتامين د ، كما
47:28ترون هنا ، بزيادة خطر
47:30إصابة المرضى بخلل في
47:32وظائف أعضاء متعددة
47:34بعد الجراحة . يُظهر
47:38أحدث تحليل تلوي ،
47:40والذي جمع كل الأدلة
47:42الموجودة في الأدبيات
47:44حول فيتامين ( د ) في
47:45وحدات العناية
47:47المركزة ، أن فيتامين (
47:49د ) قادر على تحسين بعض
47:51النتائج السريرية ذات
47:53الأهمية لدى المرضى في
47:55الحالات الحرجة ومرضى
47:57النقص الحاد ؛ وبشكل
47:59خاص ، يجب أن يتلقوا
48:01جرعات عالية من
48:02فيتامين ( د ) في اليوم
48:04السابع أو بعده ، وهي
48:06استراتيجية موصى بها .
48:09من الواضح أن مستويات
48:11فيتامين ( د ) المنخفضة
48:13ترتبط بنتائج أسوأ ،
48:15خاصة في حالات الإنتان
48:17والصدمة الإنتانية ،
48:19مع خطر وفاة أعلى
48:21بكثير في وجود مستويات
48:23منخفضة من فيتامين ( د ) .
48:25وكما ذكرت لكم ،
48:26بالنسبة للمرضى في
48:28الحالات الحرجة ، حيث
48:30تراقبون مستويات
48:32فيتامين ( د ) ، وهو أمر
48:34ممكن في الممارسة
48:35السريرية إذا كانت
48:37المستويات أقل من 12.5 ،
48:39يجب إعطاء جرعة من
48:41فيتامين ( د ) ، على سبيل
48:43المثال 500,000 وحدة ،
48:45خلال الأسبوع الأول
48:47بعد دخول العناية
48:48المركزة . إحدى النقاط
48:51الأخيرة التي أريد
48:52مناقشتها معكم في هذا
48:54العرض التقديمي
48:55المكثف اليوم هي : ما هو
48:57دور المغذيات الدقيقة
48:58لدى مرضى الحروق ؟ أريد
49:00التركيز بشكل خاص على
49:01فيتامين ( ج ) ،
49:02والسيلينيوم ، والنحاس
49:04، والزنك ، واستخدام
49:05كوكتيلات المغذيات
49:07الدقيقة . فيما يتعلق
49:09بالسيلينيوم والنحاس
49:10والزنك ، فمن الواضح أن
49:12توفير هذه المغذيات
49:14الدقيقة قادر على
49:15زيادة مستوياتها في
49:17المصل أو البلازما .
49:20لكن حقيقة مثيرة
49:21للاهتمام هي أنكم ، كما
49:23ترون هنا ، ستجدون أن
49:25توفير هذا الكوكتيل من
49:27المغذيات الدقيقة
49:28المضادة للأكسدة قادر
49:30على زيادة تخليق
49:32البروتين على مستوى
49:34سطح الحرق . من الواضح
49:36أن توفير السيلينيوم
49:37والنحاس والزنك يزيد ،
49:39على سبيل المثال عبر
49:41مستويات السيلينيوم
49:42العالية ، من نشاط
49:43إنزيم " جلوتاثيون
49:45بيروكسيداز " ، وهو أحد
49:47أكثر إنزيمات
49:48السيلينيوم أو
49:49بروتينات السيلينيوم
49:50شهرة ، حيث يزيد من
49:52نشاط هذا الإنزيم على
49:54مستوى الجلد . وترون
49:58هنا تأكيداً لما قلته
50:00للتو : كيف أن زيادة
50:02المستويات على مستوى
50:04الجلد في سطح الحرق ،
50:06مع توفير هذه المغذيات
50:08الدقيقة ، قادرة على
50:09زيادة مستويات
50:11الجلوتاثيون ، وهو
50:12ثلاثي ببتيد معروف
50:14بنشاطه المضاد
50:15للأكسدة ، بالإضافة
50:17إلى زيادة مستويات "
50:19جلوتاثيون بيروكسيداز
50:21" . خارج الخلية على
50:27مستوى الجلد . تُظهر
50:30إضافة تجربتين
50:31سريريتين أن مرضى
50:32الحروق الذين تلقوا
50:34كوكتيلات من المغذيات
50:35الدقيقة المضادة
50:36للأكسدة مع
50:37السيلينيوم والنحاس
50:38والزنك أظهروا
50:39انخفاضاً كبيراً في
50:41معدل الإصابة
50:42بالالتهاب الرئوي
50:43المرتبط بالتهوية
50:44الميكانيكية ؛ ولا
50:45سيما الالتهاب الرئوي
50:47المتأخر المرتبط
50:48بالتهوية الميكانيكية
50:49في الأيام الثمانية
50:50والعشرين الأولى من
50:52الرعاية في العناية
50:53المركزة . لقد عرضت
50:56عليكم هذا بالفعل ، فقط
50:58من باب تكرار المفهوم
51:00لدى المرضى الذين
51:01يعانون من حروق شديدة .
51:04يُعد السيلينيوم
51:06والنحاس والزنك لمدة
51:07تصل إلى أسبوعين
51:08استراتيجية تعويضية
51:10تعتمد مدتها على
51:11النسبة المئوية
51:13لإجمالي مساحة سطح
51:14الجسم المحروق ، وهي
51:16استراتيجية موصى بها
51:17على نطاق واسع لمرضى
51:19الحروق في الحالات
51:20الحرجة . إذاً ،
51:21السيلينيوم والنحاس
51:23والزنك بهذه الجرعات ،
51:25جرعات متزايدة في
51:26الأسبوعين الأولين ،
51:28والوقت يعتمد على
51:30إجمالي مساحة سطح
51:31الجسم المحروق . تأثير
51:33سريري مثبت جيداً ،
51:35زيادة في مستويات
51:36المصل لهذه المغذيات
51:38الدقيقة ، زيادة في
51:39المستويات الجلدية ،
51:41تقليل الهدم الجلدي
51:43وزيادة في تخليق
51:44البروتين على مستوى
51:46التأثير السريري ،
51:47وانخفاض في معدل
51:49الإصابة بالعدوى ،
51:50وخاصة معدل الإصابة
51:52بالالتهاب الرئوي
51:54المتأخر المرتبط
51:55بالتهوية الميكانيكية
51:57. ولهذا السبب ، تعد هذه
51:58استراتيجية موصى بها
52:00على نطاق واسع فيما
52:01يتعلق بفيتامين سي أو
52:02الأسكوربات لدى مريض
52:04الحروق . حسناً ، أنتم
52:05تعلمون أن فيتامين سي
52:07هو عنصر غذائي أساسي ،
52:08وهو فيتامين قابل
52:09للذوبان في الماء ،
52:10ونقصانه منتشر للغاية
52:12لدى هؤلاء المرضى .
52:13يتميز هذا الفيتامين
52:15بتأثير مضاد
52:15للالتهابات ، وتأثير
52:17معدل للإجهاد
52:18التأكسدي وحماية
52:19بطانية ، وهو ما رأيناه
52:21في حالات الإنتان ، حيث
52:23يكون قادراً على تحسين
52:25التدفق على مستوى
52:26الدورة الدموية
52:27الدقيقة . من الواضح أن
52:29فيتامين سي ، وخاصة
52:31بجرعات عالية ،
52:32الأسكوربات ، يعيد
52:34مستويات أكسيد
52:35النيتريك ، وهو ما يفسر
52:37أهميته على مستوى
52:38الدورة الدموية
52:39الدقيقة ، كما يقلل من
52:41تلف الخلايا بآليات
52:43مختلفة ، مما يجعل
52:44فيتامين سي قادراً على
52:46استعادة الوظيفة
52:47البطانية . هذا نموذج
52:52تجريبي مثير للاهتمام
52:54حيث ترون أنه عند
52:55إحداث حرق تجريبياً ،
52:57يحدث تسرب شعيري بسبب
53:00تلف البطانة . وترون
53:07أنه عندما تم تزويد
53:08الجرذان بجرعات عالية
53:10من فيتامين سي ، انخفض
53:12التسرب الشعيري في
53:14الوقت نفسه بشكل كبير .
53:19همم . يمكنكم مقارنة
53:21المجموعتين هنا . هذه
53:23هي المجموعة التي خضعت
53:27للحرق في الساعة صفر ،
53:30وعند 60 دقيقة بـ 33 مجم ،
53:33وعند 120 دقيقة بـ 66 مجم .
53:36بشكل واضح ، ما يفعله
53:38فيتامين سي هو تحسين
53:39التسرب الشعيري ، أي
53:41تقليل التسرب الشعيري .
53:43وهذه دراسة لـ " تاناكا "
53:45تعود لعدة سنوات ،
53:46نُشرت في عام 2000 ، حيث
53:48تلاحظون أن إعطاء 66
53:49ملجم / كجم كحقن مستمر
53:51خلال الساعات الأربع
53:53والعشرين الأولى كان
53:55قادراً على تقليل
53:56متطلبات السوائل لدى
53:58هؤلاء المرضى بشكل
54:00ملحوظ أثناء الإنعاش
54:01الأولي . وبشكل متزامن ،
54:04أظهرت مجموعة "
54:05أسكوربات " تدفقاً
54:07بولياً أعلى . أما على
54:10مستوى تبادل الغازات ،
54:12فبين اليوم الأول
54:13واليوم الثالث ، تتحسن
54:15ظروف تبادل الغازات مع
54:17زيادة ملحوظة في مؤشر
54:19PAFI لدى المرضى الذين
54:21تلقوا جرعات عالية من
54:23فيتامين " سي " . إذن ،
54:25فيما يتعلق بفيتامين "
54:27سي " لدى مرضى الحروق ،
54:29هناك حجم إنعاش أقل ،
54:31زيادة أقل في وزن
54:33الجسم ، وظائف كلى أفضل
54:35، إجهاد تأكسدي أقل ،
54:37تبادل غازات أفضل ،
54:39والتهاب جهازي أقل .
54:41ومع ذلك ، تم الكشف في
54:42العام الحالي عن نتائج
54:44دراسة " فيكتوري " ( Victory ) .
54:45دراسة " فيكتوري " هي
54:47دراسة متعددة المراكز
54:49شملت 24 وحدة رعاية
54:51حروق ، و 238 مريضاً
54:53يعانون من حروق من
54:55الدرجة الثانية
54:56والثالثة بنسبة سطح
54:58جسم محروق لا تقل عن 20 % .
55:01كانت النتيجة الأولية
55:03هي الوفيات خلال 28
55:04يوماً ، ومؤشرات POPS
55:06المحددة بالاعتماد
55:08على التهوية
55:09الميكانيكية ، أو دعم
55:10الأوعية الدموية ، أو
55:12غسيل الكلى في اليوم 28
55:14، وكانت النتيجة
55:15الثانوية هي الوقت حتى
55:17الخروج من المستشفى
55:19أحياءً خلال 90 يوماً .
55:21كان التدخل هو نفسه
55:23مخطط التدخل الذي
55:24استخدمته دراسة " لوبيت
55:26" ( LOVIT ) لدى مرضى الإنتان
55:28. أي 50 ملجم / كجم من
55:30فيتامين " سي " كل 6 ساعات
55:33لمدة تصل إلى 96 ساعة أو
55:35دواء وهمي ( بلاسيبو ) .
55:38حسناً ، عند تحليل
55:39النتيجة الأولية
55:41المركبة ، لم تكن هناك
55:43فروق ذات دلالة
55:44إحصائية بين
55:45المجموعات . كما لم يكن
55:48الوقت حتى الخروج من
55:50المستشفى مختلفاً ،
55:52لكن يبدو أن معدل
55:53الوفيات كان أعلى بشكل
55:55ملحوظ عند 28 يوماً في
55:57مجموعة الجرعات
55:58العالية من فيتامين "
56:00سي " ، كما بدت وفيات
56:02المستشفيات أعلى في
56:03هذه المجموعة أيضاً .
56:08لكن بالطبع ، دراسة "
56:10فيكتوري " هي دراسة
56:12كانت تهدف إلى حجم
56:13عينة أكبر بكثير مما
56:15تم تحقيقه في النهاية .
56:18تم الوصول إلى 238
56:20مريضاً ؛ وهو عدد
56:21المرضى الذين تم
56:23تسجيلهم . وهي دراسة
56:25كان من المقرر أن تشمل
56:27في البداية أكثر من 650
56:29مريضاً ، وبالتالي
56:31حصلت عملياً على ثلث
56:33حجم العينة المحدد
56:34أصلاً قبل بدء هذه
56:36التجربة السريرية .
56:38لذلك ، أتساءل : ما هي
56:40قيمة النتائج
56:41النهائية لدراسة "
56:43فيكتوري " ؟ وبعيداً عن
56:45نتائج دراسة " فيكتوري "
56:46، فمن الواضح أن
56:47لفيتامين " سي " مكانه
56:48لدى مرضى الحروق في
56:50الحالات الحرجة . يمكن
56:51أن تكون إحدى
56:53الاستراتيجيات هي
56:54الإدارة بالحقن
56:56الوريدي بجرعة 1 جرام
56:58خلال الأربع وعشرين
57:00ساعة الأولى ، متبوعة
57:02بجرعة تعويضية من 2 إلى
57:043 جرامات لمدة تصل إلى
57:0621 يوماً . هذه
57:07استراتيجية ممكنة وقد
57:09ارتبطت بنتائج جيدة ،
57:11ولذلك لا تزال
57:12استراتيجية موصى بها .
57:14إذاً ، في الختام ، أود
57:16القول إن الأمراض
57:17الحرجة تتميز بانخفاض
57:18مستويات المغذيات
57:19الدقيقة ، مما يؤثر على
57:21التوقعات السريرية . من
57:23الواضح أنه كلما
57:24انخفضت المستويات ،
57:25أصبحت معدلات الوفيات
57:27أو نتائج المرض الحرج
57:28أكثر سوءاً بشكل واضح .
57:30عند استخدامها بجرعات
57:31دوائية ، فإنها تحسن
57:32النتائج السريرية لدى
57:33مرضى الإنتان والصدمة
57:34الإنتانية . يعمل
57:35العلاج الأحادي
57:36بالثيامين على تحسين
57:38التخلص من اللاكتات
57:39وقد يحسن وظائف الكلى .
57:40فيتامين سي ، قد يساهم
57:42فيتامين سي في تقليل
57:43معدل الوفيات في حالات
57:45الإنتان والصدمة
57:46الإنتانية . علاج " HAT " لم
57:48يثبت بشكل قاطع حتى
57:50الآن . بل أود أن أقول
57:52لكم إنه بعيداً عن
57:54دراسة بول ماريك
57:55الأولية ، كانت نتائج
57:57علاج " HAT " نتائج سلبية .
57:59يبدو أن العلاج
58:00الأحادي بفيتامين سي
58:02بجرعات دوائية له
58:03مكانة محفوظة جيداً
58:04للمرضى المصابين
58:06بحروق في المرحلة
58:07الحادة . جرعات تعويضية
58:09من فيتامين سي
58:10للمصابين بحروق شديدة
58:11، 3 جرامات يومياً ،
58:12كوكتيلات مضادات
58:13الأكسدة ، والنحاس ، لا
58:15توجد استراتيجية
58:16مثبتة لكوكتيلات
58:17مضادات الأكسدة
58:18للمصابين بحروق . إنها
58:20لا تحسن النتائج . في
58:22حالات الإنتان ، هي لا
58:23تحسن النتائج بعيداً
58:25عن البيانات الرائدة
58:26لعام 2012 ، كما أنها لا
58:28تحسن النتائج في حالات
58:29فشل الأعضاء المتعدد .
58:31أستذكر بيانات دراسة "
58:33Rox " ودراسة " Metaplasa " . هذا
58:35ما كان لدي لأشاركه
58:37معكم . شكراً جزيلاً
58:39لكم على حسن استماعكم .