PATOLOGIA DOLOROSA DE LA COLUMNA

0:09bueno Buenos días

0:12yo soy Alejandro Ferrer voy a dar un

0:15módulo

0:17un seminario central el módulo de

0:19patología dolorosa de la columna

0:23antes de comenzar vamos a hacer un

0:25pequeño

0:26recordatorio mínimo de lo que es el

0:29segmento vertebral

0:31el segmento vertebral consta de dos

0:35vértebras adyacentes con todos sus

0:37medios de Unión por delante el disco

0:40intervertebral por detrás las

0:43articulaciones y todos los ligamentos

0:46posteriores de entre ellos el ligamento

0:48amarillo el los ligamentos

0:49interespinosos y los ligamentos

0:51supraespinosos para que se acuerden bien

0:54de que costaba la vértebra una vértebra

0:57tiene un cuerpo anterior un arco

1:01posterior donde se encuentran las

1:02apófisis transversas las apófisis las

1:06articulaciones las apófisis espinosas y

1:09unidas Este cuerpo vertebral con todo el

1:13arco posterior con los dos puentes de

1:15Unión que son los pedículos

1:18este segmento vertebral forma la unidad

1:22básica de funcionamiento de la columna

1:24vertebral tanto cervical como dorsal

1:27como lumbar y es la base del movimiento

1:30y la base la unidad básica de

1:33funcionamiento de la columna

1:36básicamente lo que nos vamos a dedicar

1:39en esta clase es al dolor lumbar a la

1:43lumbalgia y como definición muy simple

1:46es el dolor Ni más ni menos que se

1:48produce a nivel de la zona lumbar

1:52algunos datos significativos de lo que

1:55es la lumbalgia Es importante saber que

1:57un 70 un 80% de los adultos en algún

2:00momento de su vida van a tener un

2:02episodio lumbalgia en esto quiero decir

2:03que es extremadamente frecuente y

2:07después del resfriado común es el motivo

2:09de consulta más frecuente al médico

2:13Pero así como es frecuente es

2:16autolimitado el 90% de los casos se

2:19autolimita y se resuelve espontáneamente

2:21o casi espontáneamente un 14% de estas

2:26lumbalgias va a durar más de dos semanas

2:28y solamente un 1,5% va a tener algún

2:31tipo de complicación a nivel radicular

2:34en los miembros inferiores o miembros

2:35superiores

2:38vamos a clasificar un poquitito y varias

2:40maneras de clasificarlo dependiendo

2:42desde la óptica en que la miremos una

2:45clasificación muy utilizada es la

2:47clasificación según la duración de la

2:49sintomatología y la podemos clasificar

2:51el lumbalgias agudas cuando la lumbalgia

2:55es menor a 6 semanas en hasta su

2:58desaparición podemos hablar también que

3:01son que dura menos de seis semanas pero

3:04que se repiten con periodos

3:06asintomáticos de tres meses o sea el

3:08paciente que no tiene irradiación a los

3:10miembros inferiores y no es ningún

3:12compromiso sistémico o compromiso

3:13general eso se llama lumbalgia pura que

3:16es la más frecuente de todas después

3:18está la lumbalgia con irradiación a los

3:20miembros inferiores por compromiso de

3:22las raíces nerviosas Y esa se llama

3:25lumbociatalgia o lumbo plural que

3:27dependiendo Cuál es la raíz afectada

3:30y una tercera lumbalgia es la lumbalgia

3:32compleja que la lumbalgia tiene un

3:35componente sistémico el lumbalgia que

3:38viene acompañada de otros síntomas que

3:40lo vamos a ver después y que tiene mucha

3:41importancia y también se llama compleja

3:44Las postraumáticas cuando uno sospecha

3:46que hay una fractura que lo que está que

3:48está provocando una lumbalgia

3:51otra manera de clasificarla es la

3:54clasificación según las características

3:55del dolor y esto por favor grábenselo

3:57porque es importante hay dos tipos de

3:59lumbalgia la lumbalgia mecánica y la

4:02lumbalgia inflamatoria la lumbalgia

4:05mecánica es la más frecuente de todas

4:06éste incluye esta empeora con los

4:09movimientos según el tipo de posición

4:11que nosotros tengamos va a doler más o

4:13va a doler menos mejora con el reposo y

4:15empeora con el movimiento estas zonas

4:18lumbalgia que provoca la artrosis que

4:20provoca una hernia de disco que provoca

4:21las discopatías que provocan un montón

4:23de causas que son la mayoría y hay otro

4:26tipo de lumbalgia que es la lumbalgia

4:28inflamatoria en la cual el dolor es

4:31continuo es un dolor permanente

4:32imagínense un dolor como si fuera un

4:35dolor de muelas que independientemente

4:36lo que hagamos el dolor persiste no

4:39mejora con el reposo no empeora con el

4:41movimiento es característicamente es

4:45progresivo esto es un dolor que empeora

4:47a medida que pasa el tiempo y puede o no

4:50no acompañarse de otros síntomas

4:52sistémicos como fiebre alteración al

4:54laboratorios pérdida de peso etcétera

4:55etcétera esta lumbalgia que prestarle

4:58especial atención porque esta es la que

5:00puede hacer correr riesgo la vida del

5:01paciente

5:04y también la llamamos esta sistémica

5:06lumbarca sospechosa por nosotros

5:09sospechamos que hay algo más que la

5:11lumbalgia Y eso hay que prestar especial

5:13atención los pacientes que son mayores

5:15de 50 años cuando tiene este tipo de

5:18dolor inflamatorio se acompaña de fiebre

5:20si se acompaña de algún antecedente de

5:22algún cáncer que haya tenido en algún

5:24órgano en los pacientes tratados con

5:26esteroides por los posibles fracturas

5:28espontáneas de las vértebras cuando hay

5:31una pérdida involuntaria de peso en un

5:33paciente de tratamiento por inmuno con

5:35inmunodepresión o un paciente bien

5:37inmunodeprimido o un paciente que se ha

5:40tenido un antecedente de un traumatismo

5:42espinal

5:43en eso tengo que prestarle especial

5:45atención que puede ser una lumbalgia

5:48mucho más importante una lumbalgia

5:50mecánica

5:53otro tipo de clasificación que nosotros

5:56lo utilizamos muchísimo es la

5:58clasificación según su etiología Y

6:02entonces la dividimos en lumbalgia con

6:03una columna sana una lumbalgia con una

6:06columna patológica y una lumbalgia

6:09secundaria una enfermedad general

6:10entonces

6:12lummercan columna sana es la gran

6:15mayoría Generalmente son trastornos de

6:17tipo funcional por sobrecarga de la

6:21columna lumbar Generalmente son causas

6:23posturales de malas posturas sobrepeso

6:26hipotrofia muscular del tronco

6:28sedentarismo y fundamentalmente la

6:30atención nerviosa que es una gran causa

6:33de de generar lumbalgias

6:39no olvidemos también que también hay

6:42muchas causas extra raquídeas que

6:45producen lumbalgia No solamente la

6:47columna y los músculos alrededor de la

6:48columna producen lumbalgia hay

6:50patologías como la ginecológicas la

6:52patología de ovario pueden producir

6:54tranquilamente una lumbalgia una

6:56litiasis renal puede generar lumbalgia

6:59de hecho genera lumbalgia la patología

7:02hepatobiliar También muchas veces una

7:05una litiasis una una litiasis colegiana

7:09puede tranquilamente provocar una

7:11lumbalgia el cáncer de páncreas es muy

7:14característica la lumbalgia alta en ese

7:17dolor en cinturón las apendicitis

7:19retrocecales también pueden provocar

7:21lumbalgia entonces cuidado no creamos

7:24que siempre la lumbalgia es un problema

7:25banal autolimitado sino que a veces

7:28puede ser puede estar producido por

7:31otros órganos que no son la columna y

7:34que hay que tratarlos con premura

7:39lo que nos vamos a dedicar nosotros en

7:41esta clase son a este tipo de lumbalgias

7:43que son las lumbalgias con columna

7:45patológica O sea la lumbalgia producida

7:48por un trastorno intrínseco de la

7:51columna y nosotros vamos a ver las

7:54espondiloar artrosis las discopatías

7:56incluyendo las hernias de disco

7:59los canales estrechos las estenosis de

8:01canal vamos a hablar un poco de

8:03patología tumoral Y por último las

8:06fracturas por sobrecarga o fracturas

8:08osteoporóticas que también generan

8:10lumbalgia

8:11y vamos a empezar un poquitito con la

8:14lumbalgia provocado por la

8:15espondiloartrosis y la discopatía

8:17degenerativa ustedes saben que la

8:20espondilo artrosis es una es una

8:22patología propia del ser humano y

8:26inexorable a medida que pasa el tiempo

8:28todo el mundo todos nosotros vamos a

8:31tener spoiler artrosis a medida que

8:33vayamos envejeciendo todos sin excepción

8:35algunos a los 25 otros a los 35 otros

8:39los 50 pero todos vamos a terminar con

8:41una artrosis porque la columna

8:43evolutivamente no está a la altura de

8:45las circunstancias y está preparada para

8:47sobrevivir para sobrevivir en estado

8:50normal

8:5125-30 35 años más que eso no después los

8:54discos empiezan a degenerarse las

8:56articulaciones empiezan a degenerarse y

8:58traen problemas del espondiloartrosis yo

9:02los puse junto acá Porque tanto Les

9:04pondré la artrosis como la discopatía

9:05están muy entrelazadas entre sí una

9:08provoca la otra Por ende Yo creo que la

9:11discopatía degenerativa y las pone la

9:13artrosis es prácticamente lo mismo

9:15y para eso tenemos que describir un

9:17poquitito lo que es el disco

9:19intervertebral el disco en la estructura

9:22que está entre dos vértebras y es diría

9:27el elemento más importante del segmento

9:29vertebral ya que permite el movimiento

9:32gracias a los discos nosotros mostrar

9:34una columna móvil a su vez limita el

9:37movimiento o sea es un estabilizador

9:39también de la columna y también actúa

9:42como un colchón absorbe y distribuye las

9:45cargas axiales que permanentan que

9:47permanentemente soporta la columna para

9:49nuestra vida diaria pero a su vez aparte

9:53digo por un lado que es extremadamente

9:56importante en el segmento también es la

9:58gran fuente de problemas del segmento

9:59porque es el que primero se degenera y

10:01al que primero comienza con la cascada

10:04degenerativa de la columna lumbar

10:08de qué costa el disco haciendo un

10:09pequeño recordatorio anatómico tiene un

10:12núcleo que es un núcleo es una sustancia

10:15de tipo de gel eh una sustancia que

10:18depende la carga que le apliquemos se va

10:20a comportar como una sustancia sólida

10:21como una o una sustancia líquida está

10:24formada por unas moléculas con un

10:27altísimo poder oncótico son las

10:29moléculas que más

10:31posibilidades de absorber agua Tienen el

10:33cuerpo humano que se llaman

10:35proteoglicanos

10:37Eso hace que el núcleo es una sustancia

10:39geliforme un material coloide que actúa

10:42como si fuera

10:44una una cámara en una cubierta y ese y

10:48ese núcleo está rodeado con anillo

10:49fibroso que es anillos son fibras

10:52elásticas y colágenas muy muy

10:53resistentes y muy elásticas que actúan

10:56como si fuera un retén y hace que el

10:59núcleo no se expanda más de lo que

11:01debería expandirse

11:03y tercero los platillos vertebrales que

11:05lo hacemos incluir también dentro del

11:07disco Ya que ustedes saben que el disco

11:09es una es una estructura que no está

11:12vascularizada diríamos que es la

11:13estructura no vascularizada más grande

11:15del cuerpo humano y sobrevive gracias a

11:19la nutrición por inhibición y es

11:21inhibición se produce a través del

11:23platillo vertebral Así que justo tratar

11:25a platillo vertebral como parte del

11:27disco ya que el disco sin el platillo

11:28vertebral no podría sobrevivir

11:32y el disco funciona así funciona como yo

11:35le decía recién como una rueda de un

11:37auto lo de los autos viejos que tenían

11:39la cubierta con cámara el núcleo sería

11:42la cámara llena de aire que produce

11:44tensión hacia afuera y el anillo fibroso

11:47que actúa como un retén que hace que ese

11:51núcleo no se expanda Entonces eso genera

11:53una estabilidad intrínseca dentro del

11:57disco por tensión cuando le cargamos

11:59peso el núcleo trata de expandirse

12:02radialmente hace presión sobre el anillo

12:05fibroso la resistencia

12:07del anillo se opone a esta expansión y

12:10eso hace la autoestabilización

12:13biomecánicamente se llama sistema de

12:16banda de tensión Esto hace que por

12:19ejemplo una carga de 40 kilos

12:21axial solamente se produzca un milímetro

12:24de colapso y medio milímetro de

12:27expansión radial Ese es el grado de

12:29estabilidad que produce el disco

12:30obviamente sano Lástima que está hasta

12:33los 30 años pues ya no está masa no lo

12:35vamos a ver un poquitito yo siempre

12:36pongo este gráfico para ustedes que son

12:39jóvenes que les gusta hacer a lo mejor

12:40la actividades físicas intensas esto es

12:44el gran gráfico de cargas en cada

12:46posición Cuál es la carga que se somete

12:49al disco fíjese estando acostados en

12:51decúbito dorsal prácticamente nada en

12:54decúbito lateral un poco más parado

12:57inclinado hacia adelante cargando peso

13:00hacia adelante esto es típico de

13:02crossfit esto es lo que genera tanta

13:05discopatía y tantas hernias de disco no

13:08le recomiendo nadie que haga este tipo

13:09de actividad física si quiere tener una

13:11columna más o menos sana por muchos años

13:16este es cuando el paciente está sentado

13:17cuando está sentado inclinado hacia

13:19adelante y esta es la posición que vemos

13:21en el gimnasio donde quieren hacer

13:23bíceps que se inclinan hacia adelante

13:24sentado y hacen levantan peso con los

13:27brazos

13:28esta es la peor situación que tenemos

13:30para el pobre disco lumbar que soporta

13:34sobrecargas muy muy importantes

13:39entonces la degeneración discal tiene

13:42tapas que generalmente se cumplen con el

13:45paso de los años el disco normal puede

13:48llegar a ser este el núcleo que se tiñe

13:51acá Este un preparado anatómico

13:54el anillo el núcleo bien azul con la un

13:59poco de expansión Blanca el anillo

14:00fibroso y los platillos vertebrales en

14:04la resonancia magnética se ve así se ve

14:06blanquito el núcleo Esta es una una

14:08secuencia T2 el anillo fibroso que se ve

14:11negro y los platillos que se ven negros

14:13Qué pasa cuando se empieza a degenerar

14:16esto Generalmente pasa por microtraus

14:18repetitivos y por el paso del tiempo y

14:21el uso de la columna primero lo que se

14:23produce son pequeñas fisuras en el

14:24anillo el anillo está inervado en núcleo

14:27no Entonces cuando se produce fisuras en

14:29el anillo puede aparecer alguna

14:31lumbalgia se empieza a separar el

14:34platillo del disco alterándose la

14:36nutrición y los proteoglicanos empiezan

14:39a perder su capacidad oncótica tan

14:40importante Entonces qué pasa el hijo se

14:43empieza a deshidratar y pasa a la

14:46segunda etapa que es de inestabilidad

14:47cuando ya el disco el núcleo se empieza

14:50a deshidratar las fisuras del anillo

14:52empiezan a aumentar

14:54Entonces ya uno vez que la arquitectura

14:56del disco empieza a desaparecer empieza

14:59a hacerse más desprolijo y en la

15:03resonancia se ve como se empieza a poner

15:04más oscuro Eso significa mayor

15:06deshidratación

15:08empieza a perder altura el disco se

15:11empieza a pensar y al pinzarse empieza a

15:14actuar sobre las articulaciones

15:15posteriores que están genéticamente

15:18preparadas para trabajar con cierta

15:20altura del disco con el disco se colapsa

15:21las articulaciones empiezan a subluxarse

15:24y a sufrir entonces empieza a aparecer

15:25artrosis a nivel de las articulaciones

15:28posteriores la integridad mecánica del

15:32complejo tri-articular Tri articulares

15:34porque la articulación anterior es el

15:35disco y las dos articulaciones

15:37posteriores empieza a perder integridad

15:41mecánica

15:42y la tercera fase que es de

15:44restabilización que es el adulto mayor

15:46si hay una fibrosis del disco ya no se

15:48puede considerar más disco esto sin un

15:50resto fibroso aparece osteofitosis ya no

15:53genera mayor problema salvo la

15:56generación de osteofitos que eso puede

15:58generar lo que vamos a ver después que

16:00el canal estrecho lumbar ya a esta

16:03altura no se produce más hernias de

16:05disco acá pero acá cuando el disco está

16:07alto y degenerativo puede romperse ese

16:11disco y salir un fragmento del núcleo

16:13hacia el canal provocando lo que vamos a

16:15ver ahora las hernias de disco

16:18entonces fíjense este grafiquito es muy

16:21interesante es un clásico de kirkley

16:23Willis de muchos años atrás donde

16:25muestra la evolución

16:27de las discopatías y de las artrosis de

16:29un disco normal Este es una persona de

16:3120 años

16:33ya empieza la degeneración discal o sea

16:36el disco empieza a traer problemas se

16:38reblandece se colapsa parcialmente Esta

16:42es una persona de 35 años

16:46después cuando ya pasa una tercera fase

16:48el disco ya está completamente colapsado

16:51pierde movilidad

16:53empieza la artrosis empieza la

16:55osteofitosis acá

16:58y bueno se produce la restabilización

17:02con una artrosis moderada entonces

17:04fíjense Le repito un disco normal

17:05discopático empieza el colapso

17:08inestabilidad y después el organismo por

17:10medio de artrosis lo restablece esto

17:13podemos llamarlo un envejecimiento

17:15favorable este el envejecimiento que le

17:17deseaba nos deseamos para nosotros y a

17:19todo el mundo esto no va a pasar no va a

17:23pasar gran cosa Esto es una tomografía

17:26donde puede verse la artrosis en las

17:28articulaciones los colapsos discales

17:30fíjense esto prácticamente reproduce el

17:32esquemita de antes disco normal

17:35empieza la degeneración discal cada vez

17:38mayor cada vez mayor y acá en este

17:40segmento mayor artrosis

17:43Entonces cuál es la clínica de este

17:45proceso degenerativo de la artrosis de

17:47columna sin complicaciones favorable es

17:51el dolor lumbar mecánico que es moderado

17:53mejora con el reposo responden

17:56analgésicos responde actividad física

17:58responde a fisio kinesioterapia no está

18:01acompañado de irradiaciones a los

18:03miembros inferiores Por ende no hay

18:04compresión radicular

18:06Este es el paciente de 70 años con un

18:10envejecimiento normal de la columna

18:13ahora bien

18:15hay veces que no tenemos esta suerte de

18:17tener un envejecimiento favorable sino

18:20que empiezan a aparecer las

18:22complicaciones de este esta cascada de

18:26envejecimiento fíjense en este caso

18:28cuando el disco está degenerativo se

18:30reblandece Entonces se puede romper y

18:32generar una hernia de disco Esta es la

18:34primera complicación que tiene el

18:37envejecimiento de la columna y después

18:39en el paciente más grande por

18:41osteofitosis de restabilización

18:43exagerada se produce el cierre la

18:47oclusión del conducto por donde pasan

18:49las raíces nerviosas Y eso se llama

18:50estenosis de canal que lo vamos a ver

18:53después vamos a empezar con la primera

18:54complicación que es la hernia de disco

19:00bueno Cómo se produce una hernia de

19:02disco

19:03esto se produce por cargas repetitivas

19:05en una posición anormal de la columna

19:09Cuál es la posición anormal usualmente

19:12compresión más rotación simultánea o

19:16bien flexión y rotación o bien Ven de

19:20inglateral y rotación yo siempre pongo

19:22esta radiografía que se llama de la

19:25playa la guardia carga axial flexión y

19:29rotación Este es el mecanismo de

19:31producción de una apnea de disco muchas

19:34veces en el botipam en el crossfit uno

19:37Reproduce este tipo de movimiento no

19:39habría que hacerlo porque son la fuente

19:41de producción de una extrusión discal

19:44una apnea del hijo ahora bien es

19:46suficiente este este mecanismo para

19:49producirla no siempre tiene que haber

19:51como decíamos antes una discopatía

19:54degenerativa presente antes es

19:56prácticamente imposible que un disco

19:58sano se rompa

20:00siempre el disco que se rompe es un

20:03disco que tiene algún grado de

20:04degeneración

20:08Estas son las fases de las arnés de

20:11disco una protrusión discal el disco

20:14hace panza para atrás

20:17todavía el anillo fibroso no está del

20:19todo roto entonces quedan varias capas

20:21porque el anillo fibroso está formado

20:24por múltiples capas concéntrica como si

20:26fuera una cebolla entonces de adentro

20:29hacia afuera se van abriendo las capas y

20:31cuando quedan pocas capas se hace hace

20:34panza parece una protrusión para atrás

20:36con dos o tres capas y el ligamento

20:40longitudinal posterior que hace que el

20:42disco se mantenga todavía dentro del

20:45espacio donde tiene que estar

20:46esa es la protrusión cuando se rompen

20:50todas las capas concéntricas de la nido

20:54fibroso y la raíz y en la hernia y el

20:56núcleo queda sostenido solamente por el

20:58ligamento longitudinal posterior se

21:00llama extrusión

21:01subligamentosa fíjense si prestan

21:03atención en esta resonancia

21:06como el anillo fibroso está

21:08completamente abierto pero la hernia

21:10está contenida por el ligamento

21:12longitudinal posterior que viene acá

21:16cuando cede también el ligamento

21:18longitud longitudinal posterior ya el

21:21núcleo queda libre dentro del Canal

21:23vertebral eso se llama extrusión discal

21:26el disco está extruido

21:28y hay veces que el disco empieza a

21:32chorrearse a migrar y al liberar

21:35fragmentos sueltos que ya Perdieron el

21:36domicilio en el espacio intervertebral y

21:38quedan sueltos dentro de espacio

21:40peridural eso se llama extrusión migrada

21:43que sería el cuarto grado de hernia de

21:45disco eh fíjense acá como ya perdió el

21:49domicilio está separado del componente

21:52intervertebral del disco

21:57qué sintomatología da la apnea disco

21:59primero la sintomatología dolorosa

22:03como el fragmento está ocupando el

22:05espacio que tiene que ser para las

22:06raíces nerviosas lo más frecuente es que

22:09haya no una lumbalgia pura sino en

22:12lumbalgia con compromiso radicular y eso

22:15se llama lumbosatalgia si las raíces son

22:18la quinta lumbar y la primera Sacra y

22:20lumbo pluralgias y la afectación es la

22:23segunda lumbar tercera lumbar o cuarta

22:25lumbar cuando son las raíces altas nos

22:28va a dar una lumbo crural Y eso

22:30significa un dolor lumbar irradiado en

22:32la cara anterior del muslo y carácter

22:35interna de la pierna esos lumbos

22:38plurales el lumbociatalgia es por la

22:40cara lateral del muslo y de la pierna y

22:42del pie o la cara posterior del muslo la

22:45cara posterior de la pierna la cara

22:46posterior del pie

22:48eso con respecto al dolor y después nos

22:50va a dar un síndrome neurológico por

22:52compresión

22:54nos puede dar una irritación radicular

22:56la raíz por la compresión cirrita y

22:58genera dolor si la compresión es más

23:01grande puede haber un déficit radicular

23:03eso significa que la raíz empieza a

23:05funcionar mal y no transmite el impulso

23:07nervioso a los músculos Entonces los

23:09músculos atrofian y pierden la fuerza

23:14o también lo más grave que esto es una

23:17urgencia quirúrgica es el síndrome de

23:19cola de caballo que es cuando una hernia

23:21es masiva una hernia muy importante

23:23afecta todo el canal vertebral Entonces

23:26no solamente va a afectar la raíz

23:29correspondiente a ese nivel sino a todas

23:31las otras raíces que bajan por el medio

23:33del canal O sea imagínense una una

23:37hernia de disco masiva entre la cuarta y

23:39la quinta va a afectar la cuarta raíz

23:40lumbar la quinta deslumbrar la primera

23:43Rey Sacra la segunda la tercera y la

23:45cuarta esas tres últimas son las que

23:48inervan a los esfínteres Entonces si

23:52nosotros no lo Tratamos de manera

23:54urgente dentro de las 24 horas Lee esa

23:57ese déficit de esfinteriano se

23:59transforma en definitivo quedando una

24:02este una insuficiencia finteriana de por

24:05vida Por ende Esta es la única situación

24:08en la cual la cirugía es de urgencia en

24:11una hernia disco el síndrome de cola de

24:13caballo o lo pueden leer también como

24:15síndrome de cauda equina

24:19esto lo que le decía recién dependiendo

24:21En qué nivel se produce la apnea de

24:24disco va a estar afectada distinta raíz

24:26por ejemplo siempre nosotros como

24:28neumotecnia no siempre es así porque

24:30como el mmotecnia decimos que siempre la

24:33raíz en la que corresponde la vértebra

24:34de abajo entonces si la está entre L2 y

24:37l3 la raíz afectada va a serle 3 si es

24:40l3 l4 la raíz va a ser l4 si es l4 l5

24:45la raíz lesionada va a ser el E5 y si es

24:49l5 s1 s1 siempre así no Porque depende

24:52de la localización de la Edad Media

24:54Cuanto más lateral es usted acuérdense

24:57más o menos de anatomía que hay una raíz

24:59que viene por acá y hay otra raíz que

25:01viene por acá

25:02entonces

25:04dependiendo donde esté la hernia va a

25:07afectar distintas raíces

25:08peronemotécnicamente quédense con lo que

25:10yo le dije antes

25:13Cómo es la distribución metamérica

25:15dependiendo la raíz afectada fíjense ese

25:19uno que es la que se produce una hernia

25:22de disco l5 s1 va a empezar con el dolor

25:25lumbar y radiador glúteo pasa por la

25:28cara posterior externa del muslo cara

25:31posterior o póster externa de la pierna

25:34y el borde externo del pie si es la

25:37quinta raíz lumbar lo mismo dolor lumbar

25:40cara bien lateral del muslo bien lateral

25:42de la pierna y va a cruzar por el

25:45empeine hasta el dedo gordo

25:47si es l4 ya es el plexo crural va a

25:52empezar con el dolor lumbar va a ir a la

25:54cara antero externa de la del muslo va a

25:58llegar a la rodilla y va a cruzar a la

26:00cara anterior interna de la pierna

26:03y la tercera raíz lumbar este es bien

26:05plexo plural ya va a tener la lumbalgia

26:07dolor a nivel glúteo alto y cruzar la

26:10cara anterior del muslo hasta la rodilla

26:14Esa es la distribución metamérica que es

26:17bastante fiable y bastante estable uno

26:20ya por la clínica uno puede

26:22prácticamente saber cuál es la raíz que

26:24está afectada no es como a nivel

26:25cervical que el plexo braquial es más

26:27inestable del punto de vista anatómico

26:29entonces hace que muchas veces no se

26:32pueda fiar Cuál es la raya afectada el

26:34plexo lumbar es mucho más estable

26:35anatómicamente

26:39la movilidad de la columna es importante

26:41tomar también ninguno de estos

26:43movimientos es un paciente con lo puede

26:45hacer ya que como mecanismo reflejo lo

26:48que va a pasar es a producir un espasmo

26:51de los músculos de la columna lumbar de

26:53un espasmo de los músculos de la pierna

26:54eh fundamentalmente los isquiotibiales

26:56Entonces el paciente va a estar embarado

26:59y va a tener una rigidez que no le va a

27:02permitir hacer ninguno de estos

27:04movimientos o sea sería muy raro que un

27:07paciente que pueda hacer este tipo de

27:09movimientos tenga una apnea de disco

27:15el signo de la c No es otra cosa que

27:18Reproducir la tensión radicular o sea

27:21cuando imagínense ustedes que tienen la

27:24columna vértebra la columna el disco

27:26ocupando un espacio perdural cuando

27:29nosotros extendemos la pierna lo que

27:32hacemos Es traccionar el plexo lumbar la

27:34raíz nerviosa y aplicarla controlar ni

27:37de disco entonces cualquier tensión que

27:39nosotros le demos a la raíz nerviosa va

27:42a ser sintomático Entonces el signo de

27:43la C Que es le levantamos la pierna que

27:45le duele estirada y si es una hernia

27:48disco en 25 o 30 35 grados el paciente

27:50dice basta no lo haga más porque se

27:53muere de dolor el dolor irradiado a la

27:55piel

27:56es el signo de la c signo de tensión

28:00radicular y yo siempre pongo esta

28:02radiografía que está esta foto de acá

28:04porque muchas veces

28:06las artrosis de cadera y la patología de

28:08cadera simula también un asiática una

28:10cruralgia entonces nunca está de más y

28:13yo insisto que es muy importante hacerlo

28:15hacer un examen de la cadera para que un

28:18paciente no termine operado de la

28:21columna cuando en realidad es un

28:22problema de cadera y viceversa

28:28es importante también evaluar la función

28:31motora la fuerza

28:33porque no solamente es el dolor lo que

28:36afecta sino también la función muscular

28:39de la inervación de cada raíz si

28:41nosotros queremos evaluar la primer raíz

28:43lumbar el músculo que inerva la primera

28:45raíz lumbar es el músculo psoas ilíaco

28:47Por ende como son flexores de cadera lo

28:50que tomamos es alternativamente una

28:52pierna y la otra la flexión de la cadera

28:54y vemos si está simétrica si queremos

28:57ver el 2 y l3 el músculo

29:00Target dl2 l3 es el cuádriceps tenemos

29:04que evaluar la extensión de la rodilla

29:06de manera simétrica y vemos si es igual

29:09en las dos piernas

29:11Si queremos evaluar el e4 el músculo

29:14típico del e4 es el tibial anterior que

29:17es un flexor dorsal del pie Por ende lo

29:20hacemos caminar con los talones o

29:22tomamos la fuerza de flexión dorsal del

29:24pie y vemos si es simétrica o asimétrica

29:29l5 el músculo

29:32estrella de l5 El extensor el flexor

29:36dorsal de la Luz entonces tomamos la

29:38fuerza del extensor Universal de la luz

29:40simétricamente y vemos si hay alguna

29:44asimetría y ese uno es el complejo

29:47posterior gastrocnemio las este

29:50extensores del pie entonces hacemos

29:53caminar al paciente en puntas de pie

29:56y vemos si los dos gemelos están iguales

29:59de trofismo vemos si no tiene pérdida de

30:02fuerza si no se cae

30:06lo mismo con los reflejos ustedes saben

30:09que todas las raíces nerviosa responden

30:12a un reflejo específico si nosotros

30:14queremos tomar L2 l3 y l4 el reflejo que

30:16corresponde es el reflejo rotuliano

30:19ese reflejo en la sanidad de disco suele

30:23estar disminuido no hasta nunca abolido

30:26pero si está muy disminuido

30:28comparativamente con el contralateral

30:31l5 nosotros mnemotécnicamente decimos

30:33que no tiene reflejos si tienes el

30:35tibial posterior pero es muy difícil de

30:37tomar Por ende nosotros el 5 no nos

30:41manejamos con reflejos Y si queremos ver

30:43el estatus de s1 el reflejo que

30:46corresponde es el reflejo aquiliano

30:51cómo lo estudiamos por imágenes

30:56se pueden hacer radiografías tomografías

30:58radiculografías discografía un montón de

31:01cosas pero lo único que nos sirve de

31:03manera este

31:06con certeza es la resonancia magnética

31:08de hecho Nosotros siempre decimos que no

31:11se puede tratar una hernia de disco

31:12menos operarla si no tenemos una

31:15resonancia magnética para poder

31:16evaluarla en su totalidad

31:19y así se ven las hernias con la

31:21resonancia una instruida

31:24acá se ve el anillo fibroso como está

31:27desprendido Y se ve acá el grado de

31:30compresión fíjate un corte sagital Este

31:33es un corte axial

31:35fíjense la hernia como compromete el

31:37canal

31:41Este es un arma extruida migrada hacia

31:44distal otra instruida importante y otra

31:48destruida migrada proximal

31:51con esto con mucho detalle en la

31:54resonancia podemos verlo sin ninguna

31:56dificultad

31:59y fíjense acá

32:00se ve perfectamente un fragmento

32:03extruido migrado y secuestrado como se

32:06ha perdido domicilio ya está

32:08completamente fuera y separado del disco

32:11intervertebral

32:16Cómo tratamos las hernias de disco esto

32:20es importante que lo sepas medicación

32:21analgésica antiinflamatoria y distintos

32:24tipos de tratamiento fisio

32:26kinesionóticos

32:29Qué pasa tomográfico se llega a las

32:34zonas foraminal

32:38y se inyecta una solución de Trump

32:40sinolona y bupivacaína con un contraste

32:42fíjense como baña la raíz nerviosa y se

32:45ve cómo va corriendo a la salida de la

32:47raíz

32:49eso muchas veces desinflama la raíz de

32:52tal modo que una hernia disco se

32:54transforma en asintomática muchas veces

32:56tiene muy buen resultado otras veces no

32:58tanto pero antes de someter al paciente

33:00a cirugía usualmente Nosotros probamos

33:02con este tipo de bloqueos

33:05Pero hay un 20% de la cena de disco de

33:08sí necesitan cirugía Cuáles son primero

33:12como hablamos antes el síndrome de cola

33:14de caballo que es una urgencia

33:16quirúrgica dentro de las 24 horas

33:21otra indicación

33:23los de las radiculopatías deficitarias

33:26cuando hay hernias importantes con

33:28déficit motores importantes y otra

33:31indicación es el dolor incapacitante

33:32intratable que no se da nada dolor muy

33:35Severo uno espera un mes un mes y medio

33:37dos meses y el dolor sigue sigue sigue

33:39Bueno nos queda otra que operarla no es

33:42cierto

33:44fíjense le voy a mostrar un caso

33:46paciente de 38 años

33:48trabajador del campo hizo un esfuerzo

33:51importante y de manera aguda hizo una

33:54parálisis severa l3 l4 l5s1 se doy ese 3

33:59con parálisis defínter fíjense el pedazo

34:01de hernia masiva que lo ocupa

34:03Prácticamente todo el canal a nivel l3

34:06l4 8 horas de evolución a nadie le cabe

34:10duda que esto es quirúrgico y en el día

34:14Si queremos que recupere de vuelta la

34:18función radicular

34:21Este es otro caso

34:23es la resonancia no está tan Clara Pero

34:25puede verse la instrucción ahí grande

34:28con una parálisis una pared importante

34:30cuadricipital

34:34tres semanas de evolución no sede con

34:36analgésico no sé de con kinesiología no

34:38sé de con bloqueo progresiva Este es

34:41otro caso en la cual no hay ninguna duda

34:43de que esto es quirúrgico

34:49la técnica de cirugía modo informativo

34:51no para que ustedes sepan él se llama

34:53Liberación radicular microquirúrgica o

34:55microdisectomía en la cual uno con una

34:58incisión muy chiquitita uno amplía el

35:00espacio

35:01reseca el ligamento amarillo que es el

35:04ligamento que tapa el canal hace una

35:08un pequeño sacabocado a nivel de la

35:11lámina para tener un poco más de espacio

35:12se separa la raíz nerviosa se encuentra

35:15la hernia de disco y se la extirpa con

35:17una pinza de loft pinza de disco que son

35:20pinza de microcirugía

35:22Y se retira también lo que está suelto y

35:25nada más Esta es una técnica que es el

35:28estándar da siempre muy buenos

35:30resultados más de 95% de posibilidades

35:34de buen resultado cuando está bien

35:35ejecutado y bien indicada

35:38y bueno a ver si puedo mostrarle Acá hay

35:41una

35:42una pequeña afirmación para mostrarle un

35:44segundito Cómo se va a través del

35:45microscopio Este es el saco dural y la

35:48raíz nerviosa y fíjense cuando uno corre

35:50la raíz nerviosa

35:55a veces pone la hernia con un bisturí 11

36:01uno abre el ligamento longitudinal

36:04posterior para exponer el fragmento de

36:07disco

36:09que está comprimiendo la raíz yo quiero

36:12mostrar esto porque ustedes vean Cuál es

36:14la consistencia de un núcleo del núcleo

36:16del disco

36:25se está separando la raíz Ahí está ve

36:28ese es el núcleo

36:37Esa es la pinza de log o pinza de disco

36:40Y despacito no empieza a extirparlo

36:45para liberar la raíz nerviosa

36:48simplemente le quería Mostrar esto un

36:51segundito Para que vean de qué se trata

36:55muy bien después ustedes si tienen dudas

36:58No sé cómo arreglaron Para yo poder

37:00contestarse las

37:02esta vez como termina

37:06se exprime todo eso el núcleo

37:08intervertebral el núcleo del disco

37:17muy bien sigamos vamos a pasar a la

37:21segunda complicación del proceso

37:24degenerativo lumbar que es como le decía

37:27antes cuando ya el se restablezó el

37:31disco se restabilizaron las facetas

37:34los teofitosis que genera esa

37:36restabilización cierran el conducto

37:39donde pasan las raíces nerviosas y se

37:41llama estenosis de canal lumbar O canal

37:44estrecho lumbar que como definición para

37:47complicarlo un poco no más porque la

37:49estrechez del conducto es la situación

37:51de desbalance en la relación contenido

37:53continente a nivel del conducto

37:55vertebral y o receso lateral provocado

37:58Generalmente por fenómenos degenerativos

38:02Pedro eclesiantes fíjense por un lado

38:04está en las facetas vertebrales atrás y

38:06por otro lado están los discos

38:08los discos empiezan los desgarros

38:10circunferencial el desgarro radial todo

38:12lo que es la degeneración del disco La

38:14disrupción interna y por el lado de las

38:16facetas aparece la reacción sinovial el

38:18daño del cartílago la laxitud capsular

38:21todo eso genera inestabilidad y el

38:24organismo muy sabio trata de restablecer

38:27esa inestabilidad y la única manera que

38:28tiene de hacerlo es generando hueso por

38:31medio de artrosis es artrosis restableza

38:34pero cuando se le va la mano en la

38:36reestabilización y se le va la mano con

38:38los osteofitos en la sección del Canal

38:41porque te pasan las raíces nerviosas Se

38:43achican

38:44Y eso genera una serie de problemas

38:46muchas veces importantes

38:51predomina la población entre 50 y 70

38:53años

38:55un 1.7 a un 10% de los casos de la

38:59población general va a tener una

39:01estenosis de canal no toda asintomáticas

39:03de hecho canal estrecho lumbar la

39:06mayoría de los adultos mayores lo tiene

39:08algunas estadísticas saben de un 80% de

39:11los mayores de 70 años pero la gran

39:14mayoría no da síntomas

39:17No hay ninguna predisposición de género

39:20y vamos a clasificarlo un poquitito acá

39:23tenemos tres clasificaciones para poder

39:25describir

39:27a la estenosis de canal lumbar la

39:29primera etiológica la segunda la

39:32anatómica y la tercera Según el plan

39:34quirúrgico que haya que hacer

39:36la teológica se divide en congénita

39:40adquirida o mixta la congénita puede ser

39:44idiopática por estrechez por estrechez

39:46de canal idiopático eso se produce

39:48Generalmente por la presencia de

39:50pedículos cortos los pedículos tienen un

39:52cierto largo cuando uno nace con los

39:54pedículos más cortos se produce una

39:56estrechez ante lo posterior del Canal

39:57que puede ser sintomático es muy

40:01característico el pedículo corto de los

40:04pacientes acondroplásicos y un Severo

40:06problema en la condroplasia uno siempre

40:10piensa que el problema es los miembros

40:11cortos no en realidad el problema es el

40:13canal estrecho lumbar el canal estrecho

40:15cervical que se acompaña a ese enanismo

40:20la adquirida que por lejos la más

40:23frecuente y la más frecuente toda la

40:25degenerativa Pero hay también otro tipo

40:27de estenosis de canal no degenerativa

40:30como ejemplo esta la metobol la

40:32metabólica esto Si tuviera una clase le

40:35preguntaría Qué es pero no se lo puedo

40:37preguntar así que se los digo esto es

40:39una enfermedad

40:40que esto puede tranquilamente generar

40:43una estenosis de canal Esta es una

40:46espondilolistesis que el desplazamiento

40:47no vértebra con respecto a otra que se

40:49acompaña también de una estrechez de

40:51canal Y esta es la típica degenerativa

40:54el engrosamiento facetario la

40:57osteofitosis a nivel del disco el

40:59engrosamiento de los ligamentos

41:00amarillos que hace que la sección por

41:01donde tiene que pasar las las raíces

41:03nerviosas en el canal se vea francamente

41:06disminuido

41:09y la mixta que es el componente

41:13congénito con el componente adquirido

41:16fíjense este Así se ve un canal normal

41:19Este es el disco con el anillo fibroso

41:21núcleo

41:23las articulaciones el arco posterior y

41:26Estas son las dimensiones del canal

41:29normalmente de 16 a 18 milímetros

41:35fíjense Qué pasa cuando se produce el

41:38canal estrecho

41:39ve Acá está osteofitosis a nivel del

41:42disco engrosamiento del ligamento

41:44Amarillo engrosamiento de las facetas y

41:47las raíces que deberían estar libres con

41:51buenas dimensiones del Canal están

41:54completamente comprimidas

42:03con esto vamos a pasarlo porque no tiene

42:05sentido Ahí está Cuál es el síntoma

42:08cardinal del de la estenosis de canal

42:11Esta es información importante también

42:13esto si lo ven una vez nosotros olvidar

42:15nunca más se llama claudicación

42:18intermitente neurogénica es un paciente

42:21que ustedes van a ver un hombre mayor

42:22con dificultad para la marcha progresiva

42:25un paciente que no puede hacer no puede

42:29caminar 10 cuadras sin parar sino que

42:31frecuentemente tiene que parar porque

42:33porque al caminar Esto está hecho una

42:37estrechez que también tiene un

42:37componente Dinámico Entonces cuando

42:39caminas media cuadra se le duerme las

42:41piernas le empiezan a doler entonces

42:42para eso los famosos miradores de

42:44vidriera caminan 50 metros se encuentra

42:47un barquito se sienta y si no se pone a

42:49mirar una vidriera le vuelve la fuerza a

42:51las piernas se le va el dolor de las

42:53piernas y camina 30-40 metros Marcos

42:56vuelve a parar Y así sucesivamente esto

42:59Generalmente es progresivo uno cuando

43:01hace la historia clínica de estos

43:03pacientes dice Bueno yo antes caminaba

43:0410 cuadras sin parar para empezar a

43:06caminar 5 pues 4 después una después

43:08media la puedo caminar 5 metros y tengo

43:10que parar porque se me duermen las

43:12piernas eso es típico

43:15cuando los casos son muy avanzados se

43:17produce lo que llama la mancha

43:18antropoide es una marcha con el paciente

43:21inclinado hacia adelante aumento de

43:23sustentación con separación de las

43:25piernas y pacientes va dando pasitos

43:27cortos tirados para adelante eso es un

43:30síntoma cardinal de la estenosis de

43:33canal en caso severos por qué se inclina

43:36hacia adelante porque el canal cuando

43:37uno cuando en flexiona el canal aumenta

43:40de diámetro cuando extendemos para atrás

43:42el canal disminuye de diámetro por eso

43:45el paciente de manera antárgica se

43:48inclina hacia adelante para abrir algún

43:50milímetro al Canal y mejorar la

43:52sintomatología

43:57Muy bien espero que esto se le haya se

44:01lo acuerde más o menos

44:02Cómo estudiamos el canal estrecho muy

44:04similar a lo que es la hernia de disco

44:06lumbar

44:08las radiografías tienen más importancia

44:10porque muchas veces el canal estrecho se

44:13acompaña de inestabilidad del segmento

44:14fíjense acá como acá se ve una vértebra

44:18como se ha desplazado mínimamente una

44:20con respecto a la otra con nosotros

44:22sospechamos esto pedimos lo que se llama

44:24radiografías dinámicas para ver la

44:27verdadera magnitud de la inestabilidad

44:31fíjense

44:33lo que parecía una cosa

44:36mínima cuando la hacemos la flexión

44:39fíjense como parece una escalera la

44:41columna esto es inestabilidad

44:42segmentaria Y esto es muy sintomático y

44:45esto nos altera también el tratamiento

44:47que hay que hacer

44:50la tomografía casi importante también

44:52porque ustedes saben que la tomografía

44:55muestra muy bien el hueso Necesitamos

44:58saber cuál es la verdadera magnitud de

45:00engrosamiento osteofitario

45:03Por ende con la tomografía podemos

45:06evaluar muy bien Cuál es el verdadero

45:07diámetro del Canal y puede describir muy

45:10bien las estructuras óseas asociadas

45:16la resonancia es la mejor se ve todo se

45:19ven las partes blandas como yo le dije

45:21antes el canal estrecho lumbar muchas

45:23veces está provocado por partes blandas

45:25por el ligamento amarillo entonces con

45:26la resonancia podemos evaluar muy bien

45:28eso también

45:29podemos ver el grado de compromiso

45:31nervioso el grado de formación del saco

45:35rural pero la resonancia lo que tiene de

45:39contrapartida es que es exagerada y como

45:42decía antes el 21%

45:44de los pacientes 60 80 años tiene una

45:47estenosis en la resonancia pero la

45:49mayoría de esos asintomático y esto

45:50puede llevar a una un sobre tratamiento

45:52de la estenosis de canal obviamente

45:55se trata si es sintomática no si es

45:58asintomático

46:01acá les muestro una serie de resonancias

46:06fíjense el engrosamiento facetario como

46:08se mete dentro del canal

46:12cada una este No si bien central

46:14prácticamente no hay lugar para para el

46:17saco rural

46:20Estos son cortes sagitales fíjense Cómo

46:25se produce acá Acá hay una estenosis

46:27moderada entre un poquitito mayor y acá

46:29prácticamente el canal está

46:30completamente obliterado por este

46:33engrosamiento de las articulaciones a

46:36veces se producen quistes articulares

46:38que actúan también con como un canal

46:41estrecho las articulaciones se

46:43sobrecargan de líquido Entonces cuando

46:45tienen determinada presión hacen un

46:48globito como los quistes artros

46:49sinoviales de la muñeca igual nada más

46:51que dentro del Canal y actúan como una

46:54apnea de disco comprimiendo las raíces

46:56nerviosas

46:58mostrando los quistes articulares

47:02y un corte sagital donde se ve también

47:04ocluyendo prácticamente el 100% del

47:06canal

47:09algunas veces hay que pedir estas

47:11radiculografías cada vez se piden menos

47:13que son métodos invasivos uno tiene que

47:15inyectar a nivel subtoral

47:19material de contraste no deja de tener

47:21alguna complicación en algunos casos

47:24específicos se puede pedir

47:27y vamos a hablar un poquitito los

47:28diagnósticos diferenciales de la

47:31estenosis de canal la primera que

47:32tenemos que evaluar muy bien y

47:34diferenciarla muy bien la claudicación

47:36vascular

47:37por eso llama una pseudoclaudicación o

47:40claudicación neurogénica o claudicación

47:42vascular los síntomas son muy parecidos

47:44pero tiene alguna diferencia que lo

47:47vamos a ver ahora si toma caminar tienen

47:49los dos

47:51síntomas del bipedestar al estar parado

47:54Generalmente que tiene una estenosis de

47:55canal no se produce ninguna modificación

47:58el vascular Sí

48:00por ejemplo el paciente tiene una

48:03estenosis vascular cuando se para sigue

48:06con síntoma el neurogénico no

48:10la distancia en la neurogénica es

48:13variable Hay días que el paciente se va

48:14a levantar y va a poder caminar tres

48:15cuadras otro día se va a levantar y va a

48:17poder caminar media el vascular al

48:20centímetro siempre a la misma distancia

48:23va a empezar con los síntomas O sea no

48:27hay variabilidad de distancia la

48:29isquemia vascular siempre en el mismo

48:31momento empieza a dar síntomas

48:35al sentarse el vascular persiste

48:38el neurogénico no Y obviamente los

48:41pulsos distales van a estar disminuidos

48:42en el vascular y en el neurogénico no

48:44pero ojo que se nos puede complicar un

48:46poco más porque son pacientes de tercera

48:48edad que pueden coexistir pueden tener

48:50las dos puede tener una claudicación

48:52vascular puede tener obstrucción

48:53tranquilamente vascular asociada a una

48:56estenosis de canal O sea puede tener las

48:58dos por eso es importante siempre en un

49:00paciente con la claudicación neurogénica

49:02estudiar el árbol vascular ya sea con

49:04eco Doppler arterial con arteriografía

49:06etcétera etcétera

49:08y viceversa

49:12otro diagnóstico diferencial es la

49:14miopatía cervical compresiva

49:16hay un 5% de asociación entre el canal

49:19estrecho lumbar y el canal estrecho

49:21cervical con mielopatía

49:24tiene sus diferencias clínicas porque

49:27ustedes saben que una compresión medular

49:29no va a dar una apariencia flácida como

49:31da un canal estrecho lumbar sino que

49:33hace una apariencia espástica nos vamos

49:35a tener hiporeflexo hiperreflexia y

49:38síntoma de liberación medular

49:41otro como decía antes la patología de

49:44cadera muchas veces es difícil de

49:47diferenciar siempre hay que prestar

49:48atención y estudiarla como corresponde

49:53otras neuropatías periféricas los

49:56pacientes diabéticos que a veces tienen

49:57esa

49:58polineuropatía diabética

50:01patología degenerativa muchas veces uno

50:05piensa que es un canal estrecho hace los

50:08estudios por imágenes no aparece tan

50:10estrecho el paciente tiene una

50:11esclerosis lateral amiotrófica queda

50:12síntomas muy parecidos más en sus

50:14inicios

50:15Y por supuesto las infecciones las

50:18enfermedades tumorales Y también pueden

50:19simular estenosis de Cana

50:23el tratamiento siempre nosotros

50:25empezamos con un tratamiento conservador

50:28inicial fundamentalmente con la

50:30claudicación es Levy moderada obviamente

50:33cuando es muy severa se inclina más para

50:35el lado de la cirugía pero cuando es

50:37leve moderado no trata de mejorar con

50:39ejercicios ejercicios este de

50:42tonificación de tronco rehabilitación de

50:44marcha

50:46elongación de toda la cadena posterior

50:48tratando siempre de evitar la extensión

50:50de coro del tronco ya que eso empeora

50:52los síntomas Por ende los corse a veces

50:55están este no están este aconsejados

50:58justamente por la extensión que produce

51:01en el tronco a veces pueden hacer

51:03bloqueos también epidurales y

51:04radiculares

51:07y muchas veces los pacientes

51:09andan muy bien sin necesidad de operarse

51:11con un tratamiento conservador

51:14la indicación quirúrgica va a depender

51:16de los síntomas que tenga el paciente no

51:18los pacientes que tienen una limitación

51:19funcional severa con dolor importante

51:22con fracaso el tratamiento conservador

51:25Cuanto más neurológico sea el proceso

51:28mayor indicación quirúrgica tiene ya que

51:32como toda la patología de la columna el

51:35dolor lumbar aislado regional la

51:38lumbalgia pura que decíamos antes no es

51:40una buena indicación para el tratamiento

51:41quirúrgico lo que se opera Generalmente

51:43son las complicaciones neurológicas que

51:46produce la patología de columna que a

51:49veces genera lumbalgia

51:50y así como la hernia de disco La

51:52urgencia es el deterioro neurológico

51:54rápido o bien un síndrome de cola de

51:57caballo que no es muy frecuente pero en

52:00algún caso lo hemos visto

52:07y acá tenemos dos maneras de tratar

52:09quirúrgicamente el canal estrecho lumbar

52:11primero con el primero la descompresión

52:13simple o sea volver a recalibrar el

52:16canal volver a darle el espacio que

52:18tenía antes de esta compresión

52:22y si es compleja si es complejo el canal

52:24estrecho lumbar O sea que se asocia

52:26inestabilidad no solamente que

52:28descomprimir sino que también hay que

52:29estabilizar

52:31fíjense esto es una dibujito Este es el

52:35recalibraje a veces podemos evitar hacer

52:37estas estas grandes recepciones óseas

52:39que se llaman laminectomía para liberar

52:42las raíces nerviosas y el saco dural a

52:44veces podemos dejar un puente óseo en el

52:46medio que colabora con la estabilidad

52:47con la estabilidad residual después de

52:50la cirugía

52:51Esto es lo que se hace Generalmente

52:58y cuando hay inestabilidad asociada como

53:00en estos casos fíjense el desplazamiento

53:01que tiene la vértebra no solamente hay

53:04que recalibrar el canal sino que también

53:06hay que estabilizar

53:09generalmente se estabiliza con estos

53:11sistemas que se llaman sistemas de

53:13tornillos pediculares

53:15que unen una vértebra con respecto a

53:17otra y se coloca hueso Generalmente

53:20tomado de la crestiliaca a nivel

53:23posterior lateral para que se fusionen

53:25las dos vértebras entre sí

53:29casos más complejos como está asociado a

53:31una escoliosis la escoliosis lumbar

53:33ustedes saben que es una inestabilidad

53:34también entonces aparte de hacer la

53:37liberación del canal

53:39diversas técnicas y hay que hacer ya

53:41cirugías más complejas y más grandes

53:44para no solamente

53:45corregir el canal estrecho sino también

53:48corregir la escoliosis

53:53fíjense esta inestabilidad importante

53:55responde la listesis asociada móvil

53:58Estas son las radiografías dinámicas que

54:01le decía fíjense que es un grado uno de

54:03este es lo que se lo que se desplazó y

54:06en la flexión fíjense Cómo se desplaza

54:08mucho más

54:11la resonancia que muestra el canal

54:12estrecho con el desplazamiento de la

54:15vértebra acá se utilizan distintas

54:18técnicas en este caso técnicas

54:19mínimamente invasivas que son menos

54:21agresivas para el paciente prácticamente

54:23de modo percutáneo uno puede resolverlo

54:28simplemente informativo para que ustedes

54:30lo vean nomás

54:33que con pocas incisiones prácticamente

54:35percuta no puede hacer esta cirugía sin

54:37hacer incisiones grandes

54:43muy bien

54:45vamos a una patología que más grave

54:47ahora

54:48qué es la patología tumoral Entonces ya

54:52habla ya hablamos de patología

54:53degenerativa la complicación de la

54:56patología degenerativa que es la hernia

54:57de disco y el canal estrecho lumbar

54:59ahora vamos a hablar de una patología

55:01que es más sistémica que es la patología

55:04tumoral

55:07y la columna Lamentablemente tiene una

55:10afectación tumoral muy frecuente Yo

55:13diría que es la localización del

55:15esqueleto más frecuente de afectación

55:17tumoral

55:19y esta afectación tumoral 95% Va a ser

55:22metástasis de otros órganos que ahora

55:25vamos a ver cuáles y solamente un 5% va

55:28a ser asiento de patología tumoral

55:30primaria ya tanto benigna como maligna o

55:34sea lo que le tengo que prestar nosotros

55:35atención para un médico de atención

55:38primaria es cuando uno ve algunas

55:41sospecha de afección tumoral de la

55:42columna lo primero que tengo que pensar

55:44es una metástasis no ningún tumor

55:46primario raro ni nada por el estilo

55:48metástasis

55:52Hay algún tumor primario que tiene un

55:54poquitito más de frecuencia que es el

55:57mieloma si nosotros si yo ya lo tengo

56:02grabado en la cabeza yo cuando veo una

56:04patología que sospecha un tumor yo lo

56:06primero que pienso es una metástasis

56:09y lo segundo que pienso es un mieloma

56:11Qué es el mieloma es una proliferación

56:14maligna de plasmositos que nos ayuda un

56:17poco de alguna manera para el

56:19diagnóstico a pesar de que los

56:20americanos lo llaman el gran simulador

56:22ustedes se acuerdan las canciones de

56:23pretender El gran simulador bueno porque

56:26el miloma simula un montón de otras

56:29enfermedades fractura por osteoporosis

56:30este osteoporosis angiomas muchas veces

56:34imagenológicamente es bastante confuso

56:37pero nos ayuda el punto de vista

56:39bioquímico porque produce

56:42inmunoglobulinas monoclonales que ya

56:44hace muchos años lo podemos identificar

56:46por un proteinograma por electroforesis

56:48tanto en el suelo como en la orina

56:53le decía recién Este es el tumor

56:55primario más frecuente de la columna

56:56representa el 1% de todos los tumores

56:58malignos de la economía y el 10% de

57:01todos los trastornos malignos

57:02hematológicos la Edad Media de

57:05diagnóstico es los 60 años

57:11la localización más frecuente

57:13es en todo el esqueleto típicamente en

57:17el cráneo cuando uno saca una

57:19radiografía de cráneo De hecho cuando

57:20uno tiene un biloma siempre está

57:21obligado a pedir una radiografía de

57:23cráneo donde se ve este puntillado es

57:25como una especie de apolillado del

57:27cráneo y muchas otras veces se ven

57:28imágenes de sacabocado como agarrado con

57:31un saca bocado y hubieran sacado

57:32pedacitos de cráneo Entonces esto es

57:34típico

57:36la presentación clínica más frecuente a

57:38nivel de la columna es el dolor

57:40y dentro de El dolor la lumbalgia el

57:43dolor lumbar es muy muy importante y muy

57:45frecuente en el mieloma otras veces

57:48aparecen lesiones osteolíticas múltiples

57:50en un 66% de los casos fíjense un tercio

57:54de los casos el diagnóstico es

57:56incidental Estamos buscando otra cosa y

57:58aparece el milón otro 33%

58:01va a debutar como una fractura

58:03patológica en el raquis

58:06y acá viene el problema de separar Cuál

58:09es un mieloma y cuál es una fractura por

58:10osteoporosis porque comparten la edad

58:13y un otro 33% de los casos produce un

58:16dolor esquelético general un dolor

58:18generalizado que también es difícil de

58:20diagnosticar

58:25Este es el plotinograma que yo les decía

58:27si sospechamos un mieloma pedimos una

58:30proteinograma por electroforesis en

58:31orina 24 horas y nos da lo que se llama

58:34la proteinuria de bench Jones en el cual

58:37al final en la zona de las cadenas

58:40livianas se produce un cuerno este

58:43fíjense un proteograma normal el

58:47albúmina alta y después todo el resto de

58:49las proteínas bajita empieza a ceder acá

58:52nos hace los cuernitos tenemos dos

58:54Tenemos uno la albúmina y una cadena

58:56liviana también como si fuera otro

58:59Cuernito más

59:01esto es típico de mieloma múltiple y

59:03patognomónico

59:07algunas imágenes radiográficas de la

59:09polilla del cráneo la fractura

59:11patológica

59:13son imágenes bien osteolíticas

59:17y a nivel vertebral puede verse acá un

59:19vacío del cuerpo vertebral con un

59:21colapsito

59:22moderado que puede ser cualquier cosa la

59:26verdad que es muy difícil diagnosticar

59:27por imágenes en melón

59:33pero como yo lo decía antes el 95% de la

59:37patología tumoral en la columna van a

59:38ser metástasis Por ende vamos a prestar

59:40un poquitito más de atención a esto

59:46Aquí somos metástasis siembra de células

59:49tumorales originadas en otro órgano

59:51Cuáles son los tumores primarios más

59:54frecuentes que producen

59:56metástasis en la columna esto Me olvidé

59:59no le puse el cosito de información

1:00:00importante porque esto es importante

1:00:03el primero de todo es la mama

1:00:06el carcinoma de mama es el principal

1:00:10productor de metástasis a nivel de la

1:00:12columna y tiene una característica

1:00:13porque las metástasis pueden ser

1:00:16osteoblásticas o reproductoras de hueso

1:00:18o osteolíticas

1:00:19destructoras del hueso en el caso de la

1:00:22mama son mixtas edad metástasis de tipo

1:00:25osteoblástico y también mezclado con

1:00:27osteolíticos y tiene otra característica

1:00:28que las metástasis de mama pueden

1:00:32consolidar como si fuera una fractura

1:00:33común

1:00:35el segundo más frecuente así como la

1:00:37mama en la mujer el de próstata es en el

1:00:40hombre y tiene otra característica

1:00:42también que es muy especial de la

1:00:45metástasis próstata que la gran mayoría

1:00:46son osteoblásticas o sea son productoras

1:00:49de hueso nosotros en vez de ver mi

1:00:51imagen osteolítica en la radiografía

1:00:53vamos a ver una cúmulo de osteocitos

1:00:56vamos a tener una imagen de tipo

1:00:58osteoblástica

1:01:00otro frecuente el cáncer de tiroides el

1:01:03carcinoma tiroides genera metástasis de

1:01:06tipos osteolítico

1:01:07el cáncer de pulmón también generan este

1:01:10metástasis de tipo osteolítico el de

1:01:11riñón también y tiene una característica

1:01:13que quirúrgicamente muy importante que

1:01:16las metástasis y El tumor de selvas

1:01:18Clara de riñón son extremadamente

1:01:20sangrante porque tiene mucha

1:01:22vascularización Entonces siempre hay que

1:01:24tomar precaución antes de operar una

1:01:26metástasis de cáncer de riñón tomar

1:01:30precaución de embolizaciones previas

1:01:32etcétera etcétera

1:01:35Por qué se produce la metástasis en las

1:01:37vértebras porque es tan frecuente en la

1:01:39columna y no tanto y más que en otros

1:01:41sectores de Electro una red venosa que

1:01:44rodea la columna que las metástasis

1:01:48viajan a través de este de plexo que

1:01:50cáncer de riñón por plexo lo vamos a

1:01:53buscar a la altura de la columna lumbar

1:02:01no me voy a cansar de repetirlo banderas

1:02:03rojas dolor inflamatorio lumbalgia

1:02:06sospechosa historia de cáncer deceso de

1:02:09peso inexplicable fiebre dolor a

1:02:12predominio nocturno aparición de algún

1:02:14síndrome neurológico

1:02:16que no debería aparecer dolores de

1:02:19columna de más de un mes en mayor de 50

1:02:21años o menores de 20 años que es donde

1:02:24mayor posibilidad de metástasis hay en

1:02:26el esqueleto

1:02:30la presentación clínica es el dolor

1:02:32inflamatorio el dolor un 85% de los

1:02:36casos y un 40% de los casos va a debutar

1:02:40con una lesión neurológica ya sea por

1:02:42crecimiento del tumor adentro del Canal

1:02:44y comprimiendo la médula ya sea por

1:02:47siembra peridural ya sea por fractura

1:02:49patológica que se fracture la vértebra y

1:02:51comprima la médula o por alguna

1:02:53deformación angular cifótica vamos a ver

1:02:57algunas algunas algunos casos ahora

1:03:01con respecto a los estudios

1:03:02complementarios la radiografía es el

1:03:05clásico lo que nosotros siempre este

1:03:08pedimos de manera primaria es accesible

1:03:11y barato pero no tiene mucha

1:03:14sensibilidad y tampoco especificidad y

1:03:16siempre

1:03:18a la metástasis lo vamos a correr de

1:03:20atrás con una radiografía porque el

1:03:21diagnóstico es tardío para que se vea en

1:03:23una radiografía el defecto óseo tiene

1:03:26que ser por lo menos de 30% la masa ósea

1:03:28si no no se ve obviamente como si hay un

1:03:3030% de efecto óseo perdimos un montón de

1:03:33tiempo

1:03:36fíjense les voy a mostrar algunas

1:03:38imágenes de qué es lo que hay que ver

1:03:39una radiografía

1:03:43si tuviéramos en vivo Yo le diría que

1:03:45ven acá que vende raro

1:03:48le doy un segundito para que lo miren

1:03:54le describo la vértebra para que ustedes

1:03:56entre la costilla la transversa la

1:04:00apófisis Espinosa el cuerpo vertebral

1:04:04estos dos ojos que son los pedículos

1:04:08y se ven todo perfecto fíjense que pasa

1:04:10acá

1:04:11esto forma una imagen como si fuera una

1:04:13lechuza No es cierto

1:04:15acá la lechuza está tuerta desapareció

1:04:18un pedículo

1:04:21la metástasis entra por el plexo de

1:04:23Watson por el foramen alrededor de los

1:04:28pedículos ya donde primero se va a

1:04:29sentar una metástasis es a nivel de la

1:04:31zona pedicular en este caso el pedículo

1:04:34no está más porque está invadido por ese

1:04:38tumor

1:04:39la lechuza quedó tuerta

1:04:44también pues puede producir una fractura

1:04:46patológica El tumor reblandece la

1:04:49vértebra entonces las cargas normales

1:04:51del cuerpo hace que Track se colapse la

1:04:53vértebra y muchas veces este colapso

1:04:55hace que un fragmento se vaya para atrás

1:04:57y comprima la médula

1:04:59Esta es otra imagen típica el colapso

1:05:02vertebral sin antecedentes traumáticos

1:05:04previos

1:05:06fíjense este es otra imagen

1:05:09como le decía antes hay un solo tumor

1:05:11que es el osteoblástico que es típico y

1:05:13si este paciente es un varón lo que

1:05:15nosotros vamos a pensar que es una

1:05:17metástasis de un cáncer de próstata y si

1:05:20ustedes se fijan con un poquito de

1:05:21detalle acá la vértebra Está tuerta

1:05:24también pero no de manera osteolítica

1:05:25como la otra sino de manera

1:05:27osteocondensante osteoblástica física

1:05:29como el pedículo está blanco

1:05:32Eso se produjo por la metástasis a nivel

1:05:34de la zona peripedicular

1:05:40Este es otro tumor este caso un tumor

1:05:42primario fíjense Cómo se ve rayado a la

1:05:43vértebra esto es típico de los angiomas

1:05:49que es esta otra metástasis fíjense El

1:05:51reemplazo el cuerpo vertebral

1:05:54osteolítico a punto de fracturarse le

1:05:56falta la mitad anterior al cuerpo

1:05:58vertebral y acá se ven imágenes

1:05:59osteolíticas múltiples en el cuerpo y la

1:06:02zona pedicular también

1:06:08el centenciograma es Útil para detectar

1:06:10lesiones múltiples poder estadificar las

1:06:13lesiones tumorales es distinto un cáncer

1:06:14de mama sin metástasis con metástasis

1:06:17siempre a los pacientes que están

1:06:19operados de un carcinoma de mama se le

1:06:21piden de vez en cuando es entre

1:06:23geografía para ver si no hay alguna

1:06:24siembra ósea

1:06:26es muy sensible pero poco específico uno

1:06:29puede ver estas imágenes acá de la

1:06:32izquierda que se ve esta esta

1:06:35hipercaptación es muy sensible pero yo

1:06:37no sé que esto puede ser puede ser una

1:06:39fractura traumática Pues hay fracturas

1:06:41osteoporótica puede ser una metástasis

1:06:43pueden ser un montón de cosas una

1:06:45espondilodicitis

1:06:48es muy sensible pero poco específico la

1:06:51tomografía así nos muestra de manera muy

1:06:53detallada el compromiso óseo

1:06:57lesión osteolítica perpendicular

1:07:00con Invasión en el canal

1:07:03el corte axial el corte sagital fíjense

1:07:06se ve perfectamente la imagen

1:07:09osteolítica

1:07:11otra metástasis más dramática a nivel de

1:07:14la segunda vértebra cervical

1:07:20Este es un tumor primario

1:07:22que no lo quise no lo quise poner no

1:07:26quiero confundirlos estoy muy frecuente

1:07:28en el esqueleto en la columna es más

1:07:29raro se llama osteomo osteoide un tumor

1:07:32benigno que da mucho dolor de un nidito

1:07:35que se ve perfectamente una imagen en

1:07:36escarapela

1:07:38para que ustedes vean la imagen nada más

1:07:40y esto acá es una metástasis de un

1:07:44cáncer de próstata

1:07:46osteocondensante osteoblástico

1:07:52y la resonancia es de elección

1:07:56produce una identificación precoz de los

1:07:58focos de siembra se ve es el estudio que

1:08:00más precozmente nos puede dar

1:08:02una un diagnóstico de siembra

1:08:05metastásica de cualquier tumor antes que

1:08:08se vea la radiografía antes que se vean

1:08:09la resonante que se ven las grafías

1:08:12antes que la tomografía se ven la

1:08:13resonancia el estudio Aunque más

1:08:15precozmente podemos diagnosticar una

1:08:16metástasis

1:08:18permite estudiar las estructuras para

1:08:20vertebrales el conducto raquídeo el

1:08:22espacio pedileural fíjense acá Este un

1:08:25tumor

1:08:27que en la resonancia nos permite ver que

1:08:29hay una siembra también posterior

1:08:30produciendo la compresión medular acá

1:08:34con otro estudio no se vería

1:08:39este es la típica el típico puntillado

1:08:42de la metástasis de mama

1:08:44para que se para que se lo graben y lo

1:08:47vean

1:08:53otro tumores de tiroides que produjo un

1:08:56osteolisis siempre fíjense siempre es no

1:08:58falla siempre a nivel del pedículo

1:09:01empezó a crecer para adentro empezó a

1:09:03crecer para afuera y este es el tumor

1:09:05actual

1:09:07como empuja el saco dural para adentro

1:09:14y método de estudio más modernos como

1:09:17los Pet el Pet scan que es una

1:09:19combinación de tomografía con

1:09:21centenografía que capta de manera focos

1:09:24mínimos de hipermetabolismo se usa mucho

1:09:26para screaming y scanning de los

1:09:29pacientes con cáncer para ver si hay

1:09:31metástasis en algún lado no solamente

1:09:32sirve para ver el esqueleto sino para

1:09:34ver Cualquier estructura del organismo

1:09:36le decía recién una combinación de

1:09:38tomografía y centriografía se puede

1:09:40hacer escáner de cuerpo entero

1:09:44y cuando nosotros tenemos dudas o

1:09:47queremos certeza diagnóstica para ver de

1:09:49qué tipo de tumor se trata la única

1:09:52manera el único que hace ese tipo de

1:09:53diagnóstico no son los imaginólogos no

1:09:56somos nosotros del patólogo con la

1:09:58muestra y Nosotros tomamos la muestra

1:10:01por medio de una punción biopsia

1:10:02dirigida Generalmente bajo tomografía

1:10:04que nos permite llegar al lugar que

1:10:06nosotros queremos de manera exacta

1:10:10[Música]

1:10:12son métodos muy seguros de muy poca

1:10:14posibilidad de complicaciones

1:10:17se toma la muestra y se mandan

1:10:19patológica Y ese es el resultado de

1:10:22certeza del diagnóstico

1:10:27la otra del tratamiento usualmente es

1:10:28multidisciplinario

1:10:30esto lo ve el oncólogo lo ve el

1:10:33radioterapeuta y lo ve el cirujano en la

1:10:36mayoría de los casos se combinan entre

1:10:38sí haciendo terapias terapias

1:10:39coadyuvantes muchas veces primarios se

1:10:42achica El tumor por medio de

1:10:43quimioterapia hormonoterapia o

1:10:45radioterapia después se hace cirugía

1:10:47después se vuelve a hacer quimioterapia

1:10:49y radioterapia en los casos que es

1:10:51necesario obviamente

1:10:55Cuáles son los objetivos del tratamiento

1:10:57primero manejar el dolor segundo

1:11:00prevenir o revertir el daño neurológico

1:11:03que se pueda causar

1:11:05tercero volver a darle estabilidad a la

1:11:07columna obviamente las lo que se opera

1:11:10son la cirugías las son las columnas que

1:11:12son inestables y que presentan riesgo

1:11:15neurológico

1:11:17corregir una deformidad espinal que se

1:11:19haya producido mejorar la calidad de

1:11:21vida que la paciente le quede y en el

1:11:23caso de lesión solitaria tener la

1:11:25posibilidad de hacer una cirugía de tipo

1:11:27oncológica curativa

1:11:30es el caso que le mostraba antes una

1:11:34lesión ya metastásica de un cáncer de

1:11:36tiroides metástasis única

1:11:40es un tumor importante

1:11:42se hace la recepción hemivertebral como

1:11:46se puede ver acá y la estabilización

1:11:49con implantes de tipo pedicular la voz

1:11:53muy bien pero a los al año año y medio

1:11:56apareció con esta segunda metástasis a

1:11:58nivel de la crestilíaca enorme

1:12:02Que bueno lo hicimos la recepción el

1:12:04relleno este

1:12:06con injerto y cemento y un enrejado para

1:12:11mantener la indemnidad de la Cristina

1:12:17muy bien este

1:12:20si hay alguna duda después yo se las

1:12:22contesto vamos a hablar o hablar dos o

1:12:25tres palabras y este después damos paso

1:12:27a la patología traumática osteoporótica

1:12:31que son los signos de alarma patológica

1:12:33infecciosa de la columna otra vez por

1:12:36tercero cuarta vez le insisto con lo

1:12:37mismo dolor inflamatorio de reposo

1:12:41predominio nocturno no responden

1:12:44analgésicos comunes en este caso en la

1:12:46patología infecciosa se va a asociar a

1:12:49parte del resto de fiebre y un

1:12:51laboratorio grabado generalmente se va a

1:12:54tener síntomas generales fiebre pérdida

1:12:56de peso mal estado general y puede

1:13:00producir las infecciones un déficit

1:13:01neurológico progresivo y muchas veces

1:13:03dramático

1:13:06le voy a mostrar un par de casitos nomás

1:13:09eres una artritis séptica de la columna

1:13:12muy difícil de diagnosticar estuvo mucho

1:13:14tiempo para el diagnóstico

1:13:17pero se veía que una más ocupante un

1:13:19absceso perdural a partir de la

1:13:22articulación

1:13:23Esta es una foto intra quirúrgica

1:13:25fíjense el pus esto el material

1:13:28purulento que salió apenas apenas

1:13:30hicimos la incisión

1:13:34Este es otro caso una espondilodicitis

1:13:37el disco está infectado y se reemplaza

1:13:39por material purulento

1:13:42muchas veces muy agresivo y produce

1:13:44destrucción de los platillos vertebrales

1:13:46y destrucción vertebral también

1:13:48generando problemas importantes

1:13:53es la resonancia como se ve la

1:13:55destrucción del cuerpo vertebral la

1:13:57destrucción del disco por eso a veces

1:14:00estas cosas hay que tratarlas

1:14:01precozmente por medio de una actual led

1:14:03quirúrgica y antibióticos

1:14:07fíjense este caso dramático también un

1:14:11hematomo un Perdón un absceso

1:14:14peridural con una compresión a nivel de

1:14:17c-134 ustedes saben que una compresión a

1:14:20este nivel un poquitito más arriba es

1:14:22incompatible con la vida no es cierto

1:14:23entonces hay que tener muchísimo cuidado

1:14:25hacer una cirugía precoz tratamiento

1:14:27antibiótico tratar de extirpar o liberar

1:14:32este acceso que se está produciendo acá

1:14:34dentro del Canal fíjense cuando nosotros

1:14:36llegamos a la columna y se ve el pus el

1:14:39disco que estaría ahí reemplazado por

1:14:42material por un lento Entonces se hace

1:14:44una naturaleza se retira se evacúa todo

1:14:48el material purulento y bueno se hace

1:14:51una estabilización

1:14:54con el canal libre

1:14:57muy bien y para terminar la clase como

1:15:00estamos de tiempo bien

1:15:03vamos a hablar un poquito de las

1:15:05fracturas osteoporóticas Si queremos

1:15:08hablar con términos correctos son

1:15:10fracturas vertebrales por insuficiencia

1:15:14y hablando dos palabras de lo que es la

1:15:16osteoporosis no sé si ustedes ya la han

1:15:17estudiado posiblemente sí

1:15:19es una enfermedad sistémica

1:15:22Qué produce una reducción de la masa

1:15:24ósea

1:15:26por medio de un deterioro de la

1:15:28microarquitectura del tejido óseo

1:15:31y la etiopatogenia es desbalance entre

1:15:34la reabsorción ósea que la producen los

1:15:36osteoclastos y la formación ósea de los

1:15:39osteoblastos fíjese esta imagen está una

1:15:41vértebra normal fíjense como que se va a

1:15:43desorganizando la arquitectura interna

1:15:44del todas las trabéculas como aparece

1:15:47mucho menos huesos esponjoso hasta que

1:15:50llega un punto crítico que cualquier

1:15:52actividad diaria sin esfuerzo ni

1:15:55siquiera produce la fractura

1:15:58aplastamiento por falta de tejido óseo

1:16:02intravertebral

1:16:05como consecuencia de esta fragilidad

1:16:07ósea esta osteoporosis predispone el

1:16:10individuo a fracturas incluso con cargas

1:16:12fisiológicas

1:16:18y podemos hablar de dos tipos de

1:16:19osteoporosis osteoporosis primaria y la

1:16:21secundaria la primaria es la típica la

1:16:24más frecuente la osteoporosis

1:16:26postmenopáusica por deficiencia de

1:16:28estrógeno

1:16:30los factores que producen

1:16:32los factores asociados a la osteoporosis

1:16:36postmenopáusica la reabsorción reducida

1:16:38del calcio

1:16:40insuficiencia de vitamina D reducción de

1:16:43la producción de factores de crecimiento

1:16:44relacionados a la insulina

1:16:47empeorado por el sedentarismo y por el

1:16:50bajo peso índice de masa corporal

1:16:53menores de 19 tiene mayor probabilidades

1:16:56de tener una menopausia por una menor

1:16:59producción de estradiol

1:17:04En qué paciente riesgo está aumentado en

1:17:07los pacientes que hacen dietas

1:17:08restrictivas

1:17:09en los síndromes de mala absorción los

1:17:13pacientes que consumen alcohol el

1:17:15consumo de café y el tabaquismo

1:17:18y la osteoporosis secundaria que está

1:17:21provocada por diversos disturbios

1:17:23endocrinológicos hipotiroidismo

1:17:25hipertiroidismo diabetes

1:17:28enfermedad del tejido conectivo como el

1:17:30lupus

1:17:31la insuficiencia renal Crónica es gran

1:17:33productora de osteoporosis secundaria

1:17:35como hablábamos recién el bajo peso y

1:17:38medicamentosa que bastante frecuente

1:17:40también el paciente tratado con

1:17:43corticosteroides en grandes por gran

1:17:45tiempo por tiempo prolongado es muy

1:17:48frecuente la osteoporosis secundaria a

1:17:51la utilización de corticosteroides

1:17:55artritis reumatoide enfermedades

1:17:57reumáticas varias pacientes con lumbos y

1:18:00ataques crónicas en el tratados con

1:18:02corticoides por muchos años esos son

1:18:04pacientes que tienen osteoporosis

1:18:05secundaria directamente al uso de

1:18:07corticoides

1:18:12la osteoporosis asintomática en su fase

1:18:14iniciales el diagnóstico precoz es muy

1:18:18importante para llegar a hacer el

1:18:19tratamiento antes que se produzca la

1:18:21fractura eh Para eso la densitometría

1:18:23ósea es muy útil si se utiliza como

1:18:26screaming si uno ve que hay un

1:18:28osteopenia cuando ya empieza a bajar

1:18:30el punto

1:18:33lo que ustedes no sé si han visto alguna

1:18:35vez una de citometría tiene la franja

1:18:37verde Esta es la franja de regresión

1:18:38normal la franja verde que la zona de

1:18:41seguridad amarillo es osteopenia naranja

1:18:44y rojo es osteoporosis lo ideal es estar

1:18:46acá arriba no

1:18:48cuando sospechamos nosotros osteoporosis

1:18:51cuando hay una fracturas de traumatismo

1:18:53de baja energía esto ya es patognomónico

1:18:56O sea si aunque la densitometría nos dé

1:18:58normal Aunque el paciente no tenga

1:19:01ningún otro síntoma ya el hecho de tener

1:19:03una fractura espontánea con baja energía

1:19:05ya la tengo que tratar como osteoporosis

1:19:08hasta que se muestre lo contrario

1:19:10cuando hay deformidades espinales

1:19:12progresiva y reducción de la estatura

1:19:13fíjense esto es la cifosis progresiva de

1:19:16la edad Cómo van bajando de estatura y

1:19:20el cuerpo va cambiando por la distinta

1:19:21posición de la columna

1:19:24este es una persona los 55 a los 65 y a

1:19:28los 75 años

1:19:34Cómo es la presentación clínica de una

1:19:37fractura por osteoporosis dolor axial

1:19:39mecánico de intensidad y duración

1:19:41variable usualmente es una lumbalgia

1:19:43pura

1:19:44que no mejora mecánica que calma con el

1:19:48reposo también puede dar una deformidad

1:19:50psicótica si se produce un acuñamiento

1:19:53ahí se puede uno puede verlo

1:19:56clínicamente la lesión neurológica es

1:19:58extremadamente rara

1:20:01y hay algunos pacientes un porcentaje

1:20:03que a pesar del paso del tiempo y la

1:20:06consolidación de la factura de la

1:20:07fractura quedan con dolor y esos son los

1:20:10casos que nosotros tenemos que actuar

1:20:14muchas veces con una simple radiografía

1:20:16es suficiente para el diagnóstico

1:20:20nosotros en un paciente que ha reducido

1:20:22su estatura apareció una cifosis que no

1:20:24antes no estaba y una dorsalgia

1:20:26lumbalgia postraumática de baja energía

1:20:28no solo que primero hacemos Es pedir una

1:20:30radiografía donde claramente puede verse

1:20:33el acuñamiento de la vértebra

1:20:39algunas veces en este menos notorio que

1:20:42este y el gran aplastamiento en esta

1:20:45abertura y se puede ver perfectamente

1:20:46con la radiografía eso es suficiente

1:20:48para ya hacer prácticamente el

1:20:50diagnóstico

1:20:53cuando nosotros vemos que hay una

1:20:55reducción de altura del cuerpo vertebral

1:20:57de más del 15% si hablamos de un colapso

1:21:00osteorote

1:21:04pero a veces el colapso no se produce de

1:21:08golpe a veces aparece primero el síntoma

1:21:10y después el colapso entonces y nos hace

1:21:13quedar muy mal con el paciente porque

1:21:15por ejemplo fíjense este

1:21:20femenino 72 años traumatismo de baja

1:21:24energía

1:21:28cuando se veía absolutamente nada

1:21:33la paciente vuelve a las tres semanas de

1:21:37tratamiento

1:21:47vuelve a su altura normal y con el paso

1:21:49del tiempo y por el por el por estar

1:21:52parado por la carga axial empieza a

1:21:55colapsarse de a poco Entonces a las tres

1:21:57semanas aparece esta de esta este

1:21:59colapso Claro que no se veía en la

1:22:02radiografía inicial Por eso siempre en

1:22:04un paciente que viene con dolor con un

1:22:06traumatismo por más leve que sea a las

1:22:09dos semanas tres semanas hay que volver

1:22:10a hacer una radiografía para hacer el

1:22:12diagnóstico correcto

1:22:16la resonancia magnética como siempre la

1:22:18más sensible y específica nos diferencia

1:22:21una fractura aguda y una crónica porque

1:22:23muchas veces no es la única fractura son

1:22:26pacientes osteoporóticos se fractura el

1:22:27L2 al año se fractura la l3 y al año se

1:22:31fractura el l1 Entonces cuál es la que

1:22:33está generando dolor y cuál es la nueva

1:22:35entonces con una resonancia según el

1:22:37edema que tiene la vértebra podemos

1:22:39diagnosticar si esa fractura es aguda o

1:22:42es antigua y también nos permite

1:22:44diferenciar una fractura osteoporótica

1:22:47de un proceso secundario maligno o en un

1:22:50mieloma

1:22:54fíjense acá se puede ver perfectamente

1:22:56estas son benignas

1:22:59Estos son fracturas agudas entre uno se

1:23:01ve oscuro entre dos se ve más claro

1:23:05y una resonancia de una sospecha de una

1:23:08fractura osteorológica resultó ser un

1:23:10viloma múltiple

1:23:15la tomografía también nos muestra muy

1:23:18bien la parte ósea nos muestra cierre

1:23:20propulsión de los fragmentos hacia el

1:23:22canal

1:23:23y se ve la estructura y el tipo de

1:23:26fractura y el grado de disminución que

1:23:28tiene

1:23:31ante la duda siempre la biopsia dirigida

1:23:35en ese caso cuando la resonancia nos

1:23:38queda alguna duda y sospechamos que haya

1:23:40un miloma o que haya alguna metástasis

1:23:42le hacemos una biopsia y nos quedamos

1:23:44tranquilos que es una fractura

1:23:45osteoporótica y no es una patología

1:23:47maligna

1:23:52el tratamiento Generalmente es médico

1:23:56como les decía antes esto es importante

1:23:58cuando hay una fractura vertebral

1:24:00espontánea es un osteoporosis

1:24:02independientemente del resto de los

1:24:04estudios y análisis que tenga cuando se

1:24:06fractura una vértebra sin un traumatismo

1:24:08importante el paciente tiene

1:24:10osteoporosis y no hay más dudas y hay

1:24:13que tratarlos los osteoporosis

1:24:17se ya el En estos casos es mucho más

1:24:19importante los teoporosis que la

1:24:21fractura en sí que sabemos que se va a

1:24:22consolidar sin problema pero lo que

1:24:24queremos evitar que se sigan fracturando

1:24:26las otras vértebras o se fractura la

1:24:28cadera o se fractura otro hueso Entonces

1:24:30cómo se trata los teoporosis un hábito

1:24:32nutricional adecuado

1:24:35suplementos de calcio y vitamina D

1:24:38bifoconato reloxifeno calcitonina

1:24:40etcétera y los tratamientos nuevos que

1:24:43son Realmente muy muy eficientes pero

1:24:46son extremadamente caros también son

1:24:48este terapias monoclonales el teno sumap

1:24:52que produce una inhibición de los

1:24:54osteoclastos y el teriparatide que se

1:24:56hostianabólico eso es una especialidad

1:24:59aparte prácticamente los endocrinólogos

1:25:01los reumatólogos especializados se

1:25:03dedican muy bien a este tipo de

1:25:05tratamiento

1:25:09cuando podemos utilizar una prótesis una

1:25:12Perdón una prótesis una ortesis

1:25:14la mayoría de las de las veces nosotros

1:25:16podemos utilizar una tesis siempre y

1:25:18cuando el paciente sea Delgado porque

1:25:20cuando el paciente gordito El corcel lo

1:25:23único que hace molestar no sirve para

1:25:24nada encima produce un hipotrofia de los

1:25:28estabilizadores del tronco y empeoramos

1:25:29a mediano y largo plazo también la

1:25:31situación Entonces en un paciente que es

1:25:32muy delgado el corsé puede ser de mucha

1:25:35utilidad pero cuando el paciente es

1:25:36gordito preferimos no utilizar ningún

1:25:39tipo de inmovilización Y tratar el

1:25:41paciente con movimiento que el paciente

1:25:43se siga moviendo nosotros queremos un

1:25:45paciente de tercera edad el reposo es

1:25:47altamente contraproducente Entonces lo

1:25:50le insistimos que el paciente se mueva

1:25:52preferimos darle derivado de la morfina

1:25:54y que se mueva a dejarlo en reposo en

1:25:57cama que lo peor que podemos hacer

1:26:00y algunos casos se puede utilizar lo que

1:26:04se llama refuerzo vertebral es llenar de

1:26:06cemento acrílico la verdura para

1:26:08endurecerla de golpe y mejorar

1:26:10sintomáticamente al paciente que a veces

1:26:13queda con dolor

1:26:15nosotros no lo hacemos a esto en primer

1:26:17momento te hacemos un tratamiento médico

1:26:20ese paciente a partir de los cuatro o

1:26:22cinco o seis meses persiste con mucho

1:26:24dolor pensamos en esta indicación que

1:26:26puede ser puede ser buena

1:26:29hay varias técnicas No importa la cosa

1:26:32es llenar la vértebra de un cemento para

1:26:35endurecerla y mejorar muchas veces

1:26:39dramáticamente la la sintomatología

1:26:44la cirugía es muy rara yo creo que en

1:26:47todos mis años desde más de 25 años yo

1:26:50he operado uno o dos fractura por

1:26:53osteoporosis cuando se produce una

1:26:55compresión de canal importante una

1:26:56lesión medular en ese caso

1:26:59es necesaria la cirugía pero uno trata

1:27:02de evitarla porque tiene una tasa de

1:27:03complicaciones muy alta por el rango

1:27:05etario las comorbilidades que

1:27:07generalmente se asocian a la edad la

1:27:09mala calidad ósea hace que cuando uno

1:27:11quiera colocar un implante pedicular no

1:27:13tenga amarre por los huesos son muy

1:27:15blanditos entonces genera toda una serie

1:27:17de inconvenientes postoperatorios

1:27:20Siempre antes de programar una cirugía

1:27:23en este tipo de pacientes que mejorar la

1:27:24situación nutricional y ósea ahora con

1:27:27el teri para ti de

1:27:30uno en cinco o seis meses puede lograr

1:27:32una recuperación ósea muy muy importante

1:27:34que antes era imposible pero bueno este

1:27:37está indicado en presencia de

1:27:39inestabilidad severas deformidades

1:27:41graves o en presencia de una compresión

1:27:43radicular

1:27:44o medular

1:27:47Acá hay algunos ejemplos en este caso el

1:27:50paciente está con déficit medular por

1:27:51compresión una fractura con compromiso

1:27:54de canal Entonces se hizo la

1:27:57cementoplastia

1:27:58de la vértebra plástica con cemento en

1:28:02la vértebra asociado a un sistema

1:28:06pedicular para sostener el segmento

1:28:07vertebral

1:28:10y otro caso más grave con un compromiso

1:28:13de canal de más de un 90% con una lesión

1:28:17medular muy sintomática no hace la

1:28:20vértebractomía

1:28:22y luego la estabilización con un sistema

1:28:24pedicular

1:28:30muy bien para concluir

1:28:34algunas consideraciones básicas

1:28:37la lumbalgia es un motivo de consulta

1:28:39muy frecuente el segundo en cualquier

1:28:41este consultorio general

1:28:45la mayoría no presenta gravedad

1:28:49pero justamente cuando la mayoría no

1:28:51presenta gravedad los pocos que sí son

1:28:53graves es muy fácil pasárselo por alto

1:28:56Por eso siempre hay que tener un alto

1:28:57nivel de sospecha El lumbalgia

1:29:00fundamentalmente la lumbalgia que son de

1:29:01tipo inflamatorio

1:29:04siempre tener en cuenta las causas

1:29:05extravertebrales no nos centremos en la

1:29:07columna hay patologías de órganos de

1:29:10vecindad que pueden provocar lumbalgia

1:29:12muy parecidas a las lumbalgias que vimos

1:29:14recién

1:29:16y antepatología tumoral siempre tener en

1:29:19la cabeza primero metástasis y segundo

1:29:23mieloma antes de pensar en otro tipo de

1:29:25patología bueno Muchas gracias Si tiene

1:29:29alguna pregunta voy a estar muy feliz en

1:29:32contestarse la y si no que tengan muy

1:29:34buen fin de semana

1:29:36hasta luego

1:29:41[Música]