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Módulo 2: Extractos medicinales de cannabis sativa

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0:03En este segundo módulo nos vamos a

0:06enfocar principalmente

0:08en algunos extractos y preparados

0:10medicinales que se hacen a partir de

0:13cannabis.

0:15E lo cierto es que el número de

0:19preparaciones y de extractos que existen

0:22es muy alto, pero elegimos presentar acá

0:28los más comunes, los que frecuentemente

0:31los pacientes o usuarios hacen en sus

0:34casas y llevan al consultorio o incluso

0:37aquellos que eh métodos de preparación

0:40que se aplican en farmacias magistrales

0:44o farmacias hospitalarias, que van a ver

0:46que son métodos bastante artesanales.

0:49Eh, sin embargo, han sido validados

0:52estos protocolos y y han demostrado ser

0:55efectivos, ¿sí? Es decir, eh son métodos

1:00que efectivamente consiguen extraer los

1:03compuestos medicinales de cannabis.

1:07Para retomar algunas cosas que

1:09mencionamos en el módulo anterior.

1:13Acá tenemos los tres principales grupos

1:16de metabolitos secundarios que son de

1:19interés en cannabis, los

1:20fitocanabinoides, los terpenos y los

1:23flavonoides.

1:26y sus diferencias

1:28químicas desde el punto de vista

1:30estructural hace que eh difieran algunas

1:34de sus características en cuanto a

1:37solubilidad. Entonces, por ejemplo, los

1:39fitocanabinoides son compuestos

1:41liposolubles,

1:43es decir, si nosotros queremos

1:45arrastrarlos,

1:47vamos a necesitar compuestos lipídicos o

1:50compuestos no polares

1:53y son un grupo de compuestos que se

1:55denominan fijos.

1:57Eso significa que en condiciones,

2:00llamémosle ambientales o condiciones más

2:03o menos estándares, no se volatilizan.

2:07Es decir, para poder volatilizar

2:09fitocanabinoides, por ejemplo, se

2:10necesitan temperaturas muy altas que que

2:14exceden a las temperaturas ambientales.

2:19En cambio, en el caso de los terpenos

2:21también son liposolubles, pero son

2:24compuestos volátiles, es decir,

2:27fácilmente pasan al estado gaseoso

2:31y eso hace que con relativa sencillez

2:35podamos olerlos y sentir sus aromas

2:39porque son muy volátiles.

2:41Y por último, el grupo de los

2:42flavonoides,

2:44que son un grupo que es soluble en

2:47solventes polares, agua o alcohol.

2:51Entonces es difícil encontrar una

2:54técnica o un mecanismo de extracción que

2:57nos permita extraer todos los compuestos

3:00de interés eh en altas cantidades.

3:05Quienes eh van a ser prioridad de

3:08cualquier método de extracción van a ser

3:10los canabinoides. Vamos a ver que

3:14hay algunos métodos que consiguen

3:15arrastrar todos los canabinoides y todos

3:17los terpenos

3:19y otros que los terpenos se pierden. Sí.

3:24Eh,

3:25de cualquier modo, los flavonoides en

3:27muchos procesos de extracción van a

3:29estar, ¿sí? Estas técnicas no son a todo

3:32o nada, no es que vamos a extraer

3:34absolutamente todos porque no existen

3:37las técnicas perfectas y tampoco va a

3:40haber una tenía que nos permita perder

3:42absolutamente todo. Eh, pero vuelvo a

3:46hacer hincapié en que siempre la

3:47prioridad

3:49está en extraer la mayor cantidad de

3:51canabinoides.

3:59Esto también lo mencionamos en el módulo

4:01uno, pero es importante tenerlo

4:03presente.

4:05Antes de hablar de algunas rutas de

4:08biosíntesis de estos canabinoides,

4:10recordemos que en la naturaleza, en la

4:14planta, estos compuestos se encuentran

4:17en sus formas ácidas porque tienen un

4:20grupo ácido carboxílico

4:22y por eso cuando se los escribe se

4:26coloca la letra A al final. Sí, CBDA y

4:30THC haciendo referencia que todavía

4:33poseen ese grupo ácido.

4:36Una vez que ocurre la descarboxilación,

4:39el CBDA pasa a ser CBD y el THCA

4:43pasa a ser simplemente THC.

4:52Vamos a ver dos rutas

4:55que dan origen a dos grandes grupos de

4:59canabinoides.

5:02Eh,

5:04tenemos un precursor que es el geranil

5:06pirofosfato, que es un precursor general

5:09de compuestos terpenoides. Sí,

5:12recordemos que

5:15los canabinoides son compuestos

5:18terpenofenólicos,

5:19por lo tanto entre sus precursores

5:22aparecen los mismos precursores

5:25de terpenos

5:27y en este caso el geranil pirofosfato.

5:32Si ese precursor

5:36se une a una molécula de un ácido que es

5:39el ácido divarínico, se va a formar un

5:42compuesto, un canabinoide en su forma

5:45ácida. ¿Sí? Eh, acá los nombres son un

5:49poco complejos. Sí, ese CBGBA

5:53hace referencia al ácido

5:55canabigerobarínico.

5:57Sí. Eh, pido disculpas si me trabó en

6:01alguno, pero son nombres bastante

6:03largos. Sí, ese ácido canabijerobarínico

6:08está en su forma ácida. ¿Sí? ¿Qué va a

6:12pasar? Bueno, se tiene que descarboxilar

6:15y nos va a dar lugar a su forma neutra.

6:20Ahora, ese precursor también es

6:23precursor de otros canabinoides en sus

6:26formas ácidas. Sí, voy a decir con sus

6:29siglas que es más fácil. THCBA, CBDBA y

6:33CBCBA.

6:35¿Qué tiene que pasar para que pasen a su

6:37forma activa? se tienen que

6:39descarboxilar, si van a perder su letra

6:41A y se forman

6:44esos eh canabinoides.

6:48Existe otra ruta muy estudiada donde si

6:52el mismo precursor, el geranil

6:54pirofofato,

6:56se une al ácido olivetólico,

6:59va a dar origen a otro grupo

7:03de e de canabinoides que son conocidos

7:06como canabinoides pentólicos.

7:10Entonces ese vuelve a ocurrir más o

7:12menos lo mismo. ese CBG en su forma

7:15ácida

7:17se va a descarboxilar y va a dar lugar a

7:21la forma neutra,

7:24que es un

7:27canabinoide que está tomando mucha

7:29relevancia porque cada vez aparecen más

7:33variedades de plantas

7:35donde aparece con frecuencia y en

7:38cantidades importantes este canabinoide.

7:41Entonces, eh se lo está estudiando mucho

7:46eh actualmente.

7:49Ese CBG ácido también va a dar origen

7:54a otros canabinoides en su forma ácida y

7:56acá aparecen los más conocidos, ¿sí? El

7:59THC en su forma ácida y el CBC en su

8:03forma ácida.

8:06Luego de la descarboxilación

8:09aparecen las formas neutras.

8:11de estos canabinides.

8:14Ahora bien,

8:17aparece otra,

8:20llamémosle subruta, otra derivación de

8:23esta ruta metabólica, donde a partir del

8:26THC ácido se puede formar o generar otra

8:31forma ácida de canabinoides que es el

8:33CBN.

8:35El CBN

8:38en su forma ácida al descarboxilarse

8:40pasa a la forma neutra.

8:43Lo interesante de este mecanismo es que

8:48el THC sí cuando se degrada

8:53se degrada a CBN.

8:56Es decir,

8:58que nosotros podríamos tener CBN

9:00originado por degradación de THC o por

9:04la descarboxilación

9:05del CBN.

9:08¿Por qué eh traigo esto y mencionamos

9:14esto? Porque fíjense

9:17y un poco para ir pasando al tema

9:20siguiente que es la cosecha,

9:23fíjense como el momento de cosecha

9:26de una misma genética puede determinar

9:29que nos encontremos con, por ejemplo,

9:32mayores contenidos de THC

9:36o si se retrasa esa cosecha, vamos a

9:40encontrar mayores contenidos de CBN

9:43porque el THC se degradó, ¿sí? O si es

9:47muy muy temprana, probablemente

9:51y retrocedo en la diapositiva, nos

9:54encontremos con contenidos más altos de

9:57CBG en su forma ácida, que al

9:59descarboxilarse va a pasar a CBG. Sí,

10:04por eso se vuelve tan complejo

10:07eh tratar de con una planta querer

10:12estandarizar un tipo de preparado

10:15medicinal, porque, por ejemplo, la

10:17elección del momento de cosecha puede

10:19originar distintos perfiles

10:22fitoquímicos.

10:28En la foto de la izquierda tenemos una

10:30foto de telicomas.

10:33Y como pueden observar, hay algunos que

10:36están más traslúcidos, otros más

10:39blanquecinos y otros con un color más

10:43amarillento u ocreo.

10:46En la medida que pasa el tiempo,

10:50los cricomas van adoptando ese color

10:53amarillento, es decir, son indicios de

10:56una cosecha más tardía y

11:00los tricomas blanquecinos

11:03indican una cosecha más temprana.

11:08Lo primero que hay que hacer al cosechar

11:11el material es estabilizarlo, es decir,

11:14detener la actividad enzimática.

11:16Eso se logra deshidratando el material

11:21y de esa manera tratamos de conservar de

11:24la mejor manera las características

11:26químicas que tienen esos tejidos.

11:30Yo ahí puse una percha para mostrar

11:33que es una forma muy casera de hacerlo,

11:36pero si nosotros pasamos a una

11:40producción a mayor escala, la idea sigue

11:43siendo la misma. Se utilizan paneles

11:47donde se cuelgan eh las influorescencias

11:51y lo que hay que lograr es que haya

11:52circulación de aire y que ese secado sea

11:56lo más rápido posible en ausencia de

11:59luz.

12:06El principal enemigo durante la la

12:09estabilización del material es la

12:11aparición de hongos.

12:15Y es importante tener siempre presente

12:18que el material que aparezca con

12:20indicios

12:22de algún ataque fúngico tiene que ser

12:24descartado y no puede ser utilizado en

12:28preparaciones medicinales, no por lo que

12:31implican los hongos vivos, porque los

12:35hongos que son patógenos de plantas

12:38no son patógenos de seres humanos, pero

12:42el problema están las micot toxinas que

12:45esos hongos pueden generar y que van a

12:47quedar en el material y que los procesos

12:51de extracción de canabinoides no las

12:54eliminan. ¿Sí? Entonces, recomendación

12:57siempre que haya material longueado es

13:00material que se descarta.

13:09Eh, vamos a mencionar un método de

13:11descarboxilación.

13:12Sí, esta descarboxidación que venimos

13:14repitiendo bastante

13:17se realiza

13:19de la forma más sencilla y más práctica

13:22que es sometiendo el material a altas

13:24temperaturas. Sí, puede ser en un horno

13:28si es de una forma más casera y si es en

13:30un laboratorio, en una estufa se

13:33configura la temperatura

13:36y se somete más o menos a valores de

13:39110ºC

13:41durante 40 minutos.

13:45La descorxilación comienza en el momento

13:47de la cosecha, es decir, naturalmente

13:50a medida que el material se va a secando

13:52y una vez que se secó se lo guarda

13:54porque puede permanecer guardado

13:57eh en recipientes que los aíslen de la

14:00humedad ambiental.

14:02Durante ese tiempo también hay una

14:04descarboxilación, pero es muy lenta.

14:08Por lo tanto, muchas veces es necesario

14:11descarboxilar el material.

14:14Vamos a ver que hay algunas

14:17preparaciones

14:19que llevan implícitos procesos de calor.

14:22Entonces, mencionamos acá la

14:24descarboxilación, pero van a ver que hay

14:26algunos métodos que implican calentar

14:28las flores durante bastante tiempo o los

14:31extractos. Entonces, esta

14:34descarboxilación no sería necesaria.

14:41Vamos a mencionar algunas formulaciones.

14:45En primer lugar, eh mantecas y

14:49alimentos, que sabemos que no son

14:52formulaciones medicinales, son alimento.

14:54Sin embargo, es muy común que haya

14:56personas que prefieran este método de

15:00administración.

15:03Entonces, vamos a resumir básicamente en

15:04qué consiste

15:06eh esta preparación. Primer lugar,

15:09descarboxilar.

15:13En segundo lugar, las flores

15:17eh se colocan en agua hirviendo durante

15:2120 minutos. Este esquema marca eh

15:25muestra las influorescencias enteras,

15:28¿sí? los cogollos enteros

15:31para hacer más gráfico, pero lo cierto

15:32es que siempre en todas las

15:34preparaciones el material tiene que ir

15:37picado. Sí, con una tijera se pica para

15:41que haya mayor superficie de contacto.

15:43Sí, lo mismo para la descarboxilación.

15:47Cuando se ponen las flores a secar en el

15:49horno, se las pica previamente para

15:52aumentar la superficie de contacto y que

15:54el calor sea más homogéneo.

15:59¿Por qué se los pone en agua? que van a

16:01ver que hay algunos que prefieren no

16:03hacerlo,

16:04simplemente para que en el agua queden

16:08las clorofilas, queen algunos compuestos

16:11que pueden tener sabor amargo,

16:14pero que son principalmente

16:15hidrosolubles. Entonces, en una primera

16:18etapa se los hierve en el agua

16:22y después se les agrega manteca

16:23derretida. Sí. Y se mezcla el agua con

16:27la manteca

16:29ahí durante media hora,

16:32que es una mezcla, una emulsión rara,

16:35porque sabemos que la manteca en el agua

16:36no se mezcla. Sí. Y el proceso termina

16:41filtrando

16:43todo el material para que quede ese

16:45líquido amarillento

16:47y se deja enfriar

16:50para que se separen las fases. Entonces,

16:52abajo va a quedar el agua.

16:55Si se coloca enfriar en la heladera, va

16:58a ser mejor porque la parte de la

17:00manteca va a quedar endurecida y va a

17:03ser más fácil la separación.

17:05Abajo queda el agua con la clorofila y

17:08cosas que son solubles en agua y arriba

17:11va a quedar eh la manteca con los

17:14canabinoides

17:16y los terpenos que hayan quedado. ¿Se

17:19pierde algo de terpenos? se pierde

17:22porque

17:24en ese herbor durante 30 minutos y en la

17:28descargoxilación

17:29esos momentos de calor hace que se

17:33pierdan terpenoides.

17:39Otra de las formulaciones, que es una de

17:41las más conocidas

17:43es la realización de extractos

17:45alcohólicos. y se usa alcohol para

17:48barrer con los canabinoides.

17:52En primer lugar, las influorescencias

17:56se colocan en el freezer

17:58y el alcohol que se va a utilizar,

18:01alcohol de uso medicinal,

18:03eh, o cualquier otro alcohol que pueda

18:06ser consumido

18:08de uso alimenticio, se coloca en el

18:10freezer, ¿sí? Por separado, flores y

18:13alcohol.

18:15Al día siguiente, con los materiales

18:17bien fríos,

18:19se sumerge

18:20las flores en el alcohol durante 10

18:23minutos,

18:26se

18:28filtra,

18:30¿sí? Dos veces después de esos 10

18:32minutos donde se está agitando todo en

18:34frío.

18:36Eh, la filtración es para retirar

18:39impurezas, pedacitos de flores, de

18:42algunas hojitas. polvo que pueden tener.

18:46Entonces, generalmente la primera

18:47filtrada es en una malla de mayor tamaño

18:52y la segunda en una en un filtro más

18:54cerrado, algo más similar a un filtro de

18:57café.

19:01Una vez que se filtró, nos va a quedar

19:03un líquido, un alcohol, donde van a

19:07estar los terpenos,

19:10donde van a estar los canabinoides

19:14y siempre se arrastra un poco de

19:16clorofila que le da un color más

19:19amarillento, más verdoso. Sí, ya no es

19:22ese color traslúcido que tenía el

19:24alcohol. Ese proceso es bastante rápido.

19:28Sí, fíjense que son 10 minutos solamente

19:31de inmersión

19:33y luego lo que hay que hacer es ese

19:35extracto alcohólico concentrarlo, es

19:38decir, evaporar el alcohol a baño marío.

19:44Fíjense que a medida que va avanzando la

19:47evaporación, esto hay que hacerlo en un

19:49espacio ventilado. O si estuviésemos en

19:52farmacia se hace bajo campana.

19:57va oscureciéndose el extracto, se van

20:00concentrando esas resinas que hemos

20:03extraído. Entonces, va pasando de

20:05amarillo marrón hasta negro.

20:08Cuando se llega al final, que se redujo

20:11totalmente, se evaporó el alcohol, nos

20:13va a quedar una resina

20:16que habitualmente la forma eh más común

20:20y práctica de extraerla es utilizando

20:23una jeringa, ¿sí? Que es un poco lo que

20:25muestra esa imagen,

20:29una resina oscura como si fuese una

20:31abrea. Ese es el punto final de esta

20:35extracción.

20:37¿Qué es lo que se hace por último?

20:40Esa materia prima que está concentrada

20:42en la jeringa se utiliza para eh mezclar

20:47con aceite vegetal, el que sea, girasol,

20:51oliva, maíz

20:54y queda listo para hacer un preparado eh

20:58en un frasquito para eh administrar. Sí,

21:03yo ahí puse simplemente

21:06eh una medida de 1 ml de esta resina en

21:10100 ml de aceite simplemente para que

21:13ustedes tengan una referencia

21:16de eh de alguna dosis muy común y muy

21:21habitual. Sí. Eh puede ser uno en 50,

21:25puede ser uno en 150, sí, pero como que

21:29este es un número que ustedes van a

21:30escuchar que es muy habitual.

21:32de utilizar entre pacientes.

21:43Esta es la misma diapositiva.

21:48Otro tipo de formulación

21:51son los macerados, es decir, no vamos a

21:53utilizar alcohol, sino que hay dos tipos

21:57de de macerados donde directamente se

22:00pone las flores en aceite.

22:05Si el proceso se hace a baja

22:06temperatura,

22:08esa maceración puede durar 45 o 60 días

22:13y si se hace a bañoaría

22:16dura 4 horas. Sí, lo ideal es que la

22:19temperatura no supere esos 65 gr. Y

22:23fíjense que en el caso de la izquierda

22:27es imprescindible

22:30pasar por un proceso de descargoxilación

22:32previa si el macerado es en frío, porque

22:36al no utilizar calor en la extracción,

22:38sí o sí

22:40necesitamos descarboxilar el material.

22:44En el caso de un macerado en caliente,

22:48es decir, se tapan las flores con aceite

22:50y se mantiene a baño maría, ese mismo

22:53calor

22:54sirve para descarboxilar

22:57eh las flores. Sí,

23:01si se descarboxilan previamente no

23:04ocurre nada. Sí se puede usar material

23:06descarbox oxilado en este tipo de

23:08enmaceraciones.

23:13Y por último, dentro de este grupo eh

23:17las formulaciones farmacéuticas, ¿sí?

23:20que yo acá puse un esquema de un envase

23:24genérico, pero hay distintos

23:25laboratorios que ponen en el mercado, ya

23:30sea canabinoides aislados de planta, es

23:33decir, por ejemplo, CBD

23:37extraído y purificado de plantas con una

23:40dosis exacta.

23:42O hay algunos canabinoides que son

23:45sintéticos, ¿sí?, que utilizan distintos

23:48nombres, es decir, si es un sintético de

23:50CBD, no se puede llamar CBD. Sí se usan

23:55nombres e de fantasía

23:58porque no pueden utilizar el mismo

24:00nombre del compuesto natural.

24:03existen en el mercado.

24:06Eh, muchas veces también vienen

24:08pacientes a los consultorios

24:11con preparados que traen del exterior,

24:14que alguien les regaló, que ellos fueron

24:16de viaje o lo que fuere, existen

24:20y en general tienen una dosis en el

24:23marbete

24:25exacta. Lo que no tienen estos

24:28canabinoides son lo que habíamos

24:30mencionado del efecto séquito de estos

24:34efectos eh donde un compuesto

24:39es complementario con el otro, donde uno

24:43intensifica determinadas cuestiones o

24:45equilibra determinados aspectos

24:49desde el punto de vista bioactivo.

24:57todos estos tipos de extracto que

24:59estuvimos mencionando,

25:01ya sean eh las resinas, sean eh las

25:06mantecas, los macerados, los compuestos

25:11eh elaborados por la industria

25:13farmacéutica. Todos esos son de

25:15aplicación

25:17o de administración por vía oral o vía

25:20oromuncosal.

25:22No hay diferencia, ¿sí? Los trabajos de

25:24investigación

25:26eh en la respuesta en la farmacodinámica

25:30eh de estas dos vías.

25:33Sí, vamos a mencionar algunas

25:35generalidades de cuando se utiliza

25:37cualquiera de estas formulaciones.

25:41Cuando la administración es por esta

25:43vía, el inicio de los efectos es más

25:46lento, es decir,

25:48hay un un paso hepático previo de los

25:52compuestos químicos, entonces hace que

25:56sea más lento la aparición de los

25:58efectos

26:02alrededor de 40 80 minutos después de la

26:05ingesta, pero la duración del efecto es

26:08más prolongada. Sí, que otras vías que

26:12vamos a ver luego. Sí. Entonces, el

26:13efecto puede durar entre 6 y 8 horas.

26:19En general, eh la biodisponibilidad de

26:23estas vías de administración es un poco

26:25menor. Es decir, imagínense que en todo

26:29ese recorrido, si es por vía oral, los

26:33compuestos son atacados por eh los jugos

26:37gástricos, luego hay un paso hepático.

26:41Entonces, en todo ese recorrido bastante

26:44agresivo desde el punto de vista

26:45enzimático, hace que la

26:48biodisponibilidad

26:50sea menor comparada con otras vías.

26:55Sin embargo, es la vía más común y más

26:58habitual y práctica de administración de

27:02preparados de canales.

27:07La otra vía de administración está

27:09vinculada un poco al a las formulaciones

27:12también.

27:14Eh,

27:16cada vez es más común y están más

27:18difundidos estos cigarrillos

27:20electrónicos

27:22donde se colocan cápsulas

27:25con extractos de cannabis. Lo cierto es

27:28que

27:30esas preparaciones que no hacen los

27:32usuarios en sus casas porque se se

27:35requiere de determinados equipamientos,

27:39pero sí están disponibles en el mercado,

27:42son bastante peligrosas porque no hay

27:44certeza

27:46del tipo de compuestos que se utilizan

27:49dentro de las cápsulas. Muchas veces se

27:52utiliza algún tipo de diluyente

27:55que al combustionarlo es perjudicial

27:57para la salud. Eh, entonces siempre es

28:01bastante riesgoso

28:03eh el uso de esas cápsulas que se pueden

28:06vender

28:08diciendo que en su interior tienen eh

28:11compuestos canabinoides, que es muy

28:13probable que los tengan, pero el

28:14problema está en todos los vehículos que

28:17se utilizan en esas mezclas.

28:21También

28:22eh

28:24existe dentro de este grupo la

28:26posibilidad de comprar dispositivos

28:29que son vapeadores, se les coloca la

28:32hierba de forma directa, picada

28:36y eh es funciona como una especie de

28:40tiene un hornito ahí adentro que levanta

28:43temperatura y se puede fumar si es como

28:46un cigarrillo pero de hierbas de forma

28:49directa.

28:50Hm.

28:52O un cigarrillo eh armado, lo que

28:55comúnmente

28:57eh se le llama porro.

29:00También lleva el material picado y seco

29:03en su interior y se fungo. Sí. Es decir,

29:06esas son las vías o las posibilidades

29:10de esta vía inhalatoria. Sí. ¿Qué

29:13características tiene la vía

29:14inhalatoria?

29:16que el inicio de los efectos es mucho

29:18más rápido. Sí, pocos minutos. Ya

29:21comienzan los efectos.

29:24El efecto es menos duradero. Sí, se hace

29:28como un pico mucho más rápido y el

29:31efecto dura menos cantidad de tiempo

29:34que en lo que veíamos en la vía oral.

29:38La dosificación es mucho más difícil.

29:40Sí, no es lo mismo contar gotitas que

29:44contar cuando una persona fuma la el

29:47número de inhaladas

29:50y la intensidad de esa inhalación.

29:53Y como un riesgo de este tipo de formas

29:57de administración están las cuestiones

30:00eh pulmonares. Por supuesto que la

30:03biodisponibilidad es mucho mayor porque

30:06acá eh

30:09al utilizar las vías respiratorias

30:12es mucho más directa que en el caso de

30:15la vía oral.

30:18En algunos casos muy particulares

30:21eh de algunas patologías o algunas

30:23crisis donde se necesita un efecto muy

30:25rápido,

30:27este tipo de vías de administración

30:31puede ser eh

30:34mejor o puede ser eh más interesante que

30:38una vía eh de administración oral.

30:42Bien, con esto cerramos nuestro segundo

30:45módulo. La idea era dejar planteadas

30:48cuáles eran las formulaciones más

30:50comunes a las que acceden los pacientes

30:53y se pueden encontrar en el consultorio

30:56y cuáles son sus ventajas y desventajas.

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