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0:03en esta segunda parte de la clase vamos
0:05a estudiar los mecanismos que regulan el
0:07flujo sanguíneo coronario
0:13en primer lugar nos proponemos estudiar
0:15porque los patrones de flujo a través de
0:17las arterias coronarias izquierda y
0:19derecha son diferentes y en segundo
0:21lugar vamos a analizar los mecanismos
0:23que permiten que la oferta de oxígeno al
0:25miocardio se adecue a las necesidades
0:28metabólicas de las fibras miocárdicas
0:32debido a la enorme actividad contráctil
0:35que realiza el corazón para poder
0:37ejercer su función de bomba el tejido
0:39miocárdico tiene una actividad
0:40metabólica muy elevada por lo que
0:42requiere enormes cantidades de atp
0:46para satisfacer ese elevado consumo
0:48utiliza grandes cantidades de oxígeno
0:50que se encuentran entre los 50 y los 100
0:53microlitros por cada gramo de tejido por
0:55minuto que está entre las más altas del
0:58organismo
0:59por razones que voy a mencionar dentro
1:01de unos minutos la extracción que el
1:03miocardio hace de oxide el oxígeno de la
1:05sangre es muy elevada mientras que los
1:08órganos del cuerpo en general extraño en
1:10promedio un 25 por ciento del oxígeno
1:12que se les ofrece dejando una presión de
1:15oxígeno de unos 40 milímetros de
1:17mercurio en la sangre venosa el
1:19miocardio extrae alrededor del 75 por
1:22ciento del oxígeno que se le aporta por
1:24lo que la presión de oxígeno en la
1:26sangre venosa que abandona el miocardio
1:27es mucho más baja alrededor de los 20
1:30milímetros de mercurio es decir que el
1:33miocardio extrae prácticamente todo el
1:36oxígeno que puede obtenerse de la sangre
1:38que les llega
1:40este hecho la alta extracción fraccional
1:43que tiene tiene dos consecuencias que
1:45son determinantes para la fisiología de
1:47la circulación coronaria la primera es
1:50que si por alguna razón disminuye el
1:52riego sanguíneo en algún sector del
1:53corazón el tejido no puede compensar la
1:56disminución en la falta de oxígeno
1:57realizando una extracción fraccional
2:00mayor pues en condiciones normales se
2:02extraía prácticamente todo el oxígeno
2:04que se podía extraer de esa sangre que
2:07llegaba
2:09la segunda es que si el miocardio
2:10experimenta un aumento en la actividad
2:12metabólica por ejemplo por estar la
2:15persona haciendo ejercicio físico
2:17necesitaría recibir más oxígeno en cada
2:19minuto para poder satisfacer esa demanda
2:21aumentada y ese oxígeno adicional no
2:24puede obtenerse aumentando la extracción
2:26fraccional de nuevo porque en
2:28condiciones normales ya extraía
2:29prácticamente todo el oxígeno que se
2:32podía extraer
2:37las arterias coronarias se originan en
2:39el interior de los senos de valsalva voy
2:42a usar una descripción general muy
2:44básica la que está descrita como la
2:46forma más común en los textos de
2:47anatomía la arteria coronaria izquierda
2:50sale del seno posterior izquierdo
2:54y la coronaria derecha sale del seno
2:56anterior
2:57la corona a la izquierda se divide dando
3:00la rama descendente anterior y la
3:02arteria se compleja
3:04la mayor parte de la irrigación de la
3:06pared del ventrículo izquierdo proviene
3:07de estas dos arterias la circunfleja
3:10tiene una trayectoria más o menos
3:11horizontal y la aurícula de la aurícula
3:14izquierda y la pared del lateral del
3:15ventrículo izquierdo
3:17la descendente anterior es más o menos
3:19vertical y proporciona el flujo para la
3:21pared anterior del ventrículo derecho la
3:23porción anterior del tabique
3:25interventricular y una parte del sistema
3:26de conducción la porción anterior de la
3:29rama izquierda de la legis y la porción
3:31media de la rama derecha
3:35la coronaria derecha y riga la aurícula
3:37derecha y la pared libre del ventrículo
3:39derecho por eso la irrigación del
3:42ventrículo derecho estará principalmente
3:43por la coronaria derecha
3:47en la pared posterior del corazón hay
3:49una arteria más la descendente posterior
3:51que en el 90% de las personas es una
3:54rama de la coronaria derecha y en el 10%
3:57restante es rama de la circunfleja
4:01el origen de esta arteria descendente
4:03posterior determina lo que se llama
4:05dominancia coronaria si la descendente
4:07posterior es rama de la coronaria
4:09derecha se dice que la irrigación tiene
4:12dominancia derecha y si surge de la
4:14circunfleja se dice que la irrigación
4:16tiene dominancia izquierda
4:19como la descendente posteriores rama de
4:21la coronaria derecha en el 90% de las
4:23personas eso significa que la mayor
4:25parte de las personas el 90 por ciento
4:27tienen una irrigación coronaria con
4:30dominancia derecha esto es sólo una
4:32cuestión de nomenclatura y hay que
4:34entender que independientemente de esta
4:35dominancia la mayor parte de la masa
4:37muscular cardíaca está irrigada por las
4:40ramas de la coronaria izquierda
4:47al igual que para el resto de los
4:49tejidos el riego sanguíneo coronario
4:51depende de una variedad de factores y
4:53puede describirse de forma bastante
4:54aproximada mediante la ley de porcel y
4:57aplicada al flujo sanguíneo coronario
4:58resulta que ese flujo está dado por la
5:00presión de perfusión y la resistencia
5:02vascular del árbol coronario
5:04a su vez esta resistencia está
5:06determinada por la viscosidad de la
5:08sangre que circula y por la longitud y
5:10el radio de los vasos de estos factores
5:13la longitud de los vasos puede
5:14considerarse bastante constante mientras
5:17que los otros dos pueden variar en
5:18particular la viscosidad sanguínea
5:20depende de la composición de la sangre
5:22por ejemplo del hematocrito cuanto mayor
5:25es el hematocrito mayor es la viscosidad
5:27y de la dieta de la persona por ejemplo
5:29una sangre con un alto contenido
5:31lipídico es más viscosa que una sangre
5:33con menor contenido de lípidos
5:36sin embargo el factor que es regulable y
5:38puede cambiar rápidamente es el radio de
5:40los vasos que cambia mediante
5:42vasodilatación y vasoconstricción así
5:44que el radio de los vasos depende de la
5:47influencia de factores biogénicos
5:48metabólicos endoteliales neurales o
5:51morales
5:56pero además de estos factores
5:57reguladores el flujo sanguíneo coronario
5:59está condicionado por las presiones que
6:01ejercen fuerzas exteriores sobre los
6:03vasos como sucede en todos los vasos la
6:06presión sanguínea está ejercida desde
6:08dentro y entonces está dada por una
6:10fuerza que expande los vasos
6:13en varios lechos vasculares los vasos
6:15están sometidos también a fuerzas
6:17comprensivas que se aplican desde afuera
6:18como sucede por ejemplo con la presión
6:21intracraneana en el caso de la
6:22circulación cerebral los vasos
6:25coronarios también están sometidos a
6:27fuerzas comprensivas exteriores
6:28aplicadas por el propio tejido
6:30miocárdico a través del cual están
6:32pasando los vasos
6:34la diferencia que hay entre la presión
6:36que hay dentro del vaso osea la presión
6:38sanguínea y la presión aplicada desde
6:40fuera o sea la presión ejercida por el
6:41músculo cardíaco que se contrae
6:44se llama prisión transmural o presión de
6:47perfusión
6:50por la existencia de esas fuerzas
6:52comprensivas y como la pared del
6:54ventrículo izquierdo ejerce una fuerza
6:56mecánica mucho mayor que la del
6:58ventrículo derecho el flujo sanguíneo a
7:00través de la arteria coronaria izquierda
7:01sigue un patrón diferente que de flujo a
7:03través de la coronaria derecha
7:08en este gráfico se muestra la curva de
7:10presión aórtica a través del tiempo y en
7:13estos otros dos se ven las curvas del
7:16flujo sanguíneo a través de la arteria
7:17coronaria izquierda y a través de la
7:20coronaria derecha
7:23cuando se mide el flujo sanguíneo a
7:24través de la arteria coronaria derecha
7:26puede verse que reproduce bastante
7:29fielmente la forma que tiene la curva de
7:31presión aórtica y esto se debe a que la
7:34resistencia a través de estos vasos es
7:36aproximadamente constante y la fuerza
7:38impulsora para el flujo a través de la
7:40coronaria derecha es la presión arterial
7:43de modo que la mayor fuerza impulsora
7:45mayor flujo sanguíneo
7:50pero cuando se mide el flujo en la
7:52arteria coronaria izquierda se ve que
7:54las cosas no suceden igual que en la
7:55derecha
7:58poco antes de la apertura de la válvula
7:59aórtica es decir durante la contracción
8:02y so volumétrica el flujo coronario
8:06izquierdo cae abruptamente y esto se
8:09debe a la enorme fuerza que ejerce el
8:11miocardio del ventrículo izquierdo que
8:13rodea a los vasos que penetran en la
8:14pared que son ramas de la corona a la
8:16izquierda de modo que la presión con que
8:19los vasos son comprimidos supera a la
8:21presión que existe dentro de ellos y
8:23esos vasos colapsan por lo que la sangre
8:25no puede fluir a través de ellos y es
8:28por este motivo que la pared del
8:30ventrículo izquierdo recibe su flujo
8:32sanguíneo principalmente durante la
8:34diástole ventricular
8:38y muy poco durante la sístole
8:41y por eso se dice que el flujo a través
8:44de la coronaria izquierda es físico
8:46mientras que el flujo a través de la
8:48coronaria derecha es más continua
8:54entonces el patrón de flujo sanguíneo a
8:56través de la arteria cornellà izquierda
8:58se debe fundamentalmente a la presión
9:00transmural que causa el colapso de los
9:03vasos durante la sístole ventricular
9:06la irrigación de la pared se produce
9:08desde el lado de picar rico
9:10las ramas de las arterias penetran en la
9:13pared ventricular y desembocan en el
9:15plexo su vendo card y co
9:17las fuerzas generadas por la pared
9:19ventricular izquierda durante la
9:20contracción son tan grandes que superan
9:23a la presión arterial por lo que los
9:24vasos que quedan abiertos durante la
9:26diástole colapsan durante la sístole y
9:29la sangre no puede fluir a través de
9:31ellos
9:33noten que esto sólo sucede en la pared
9:36del ventrículo izquierdo pero no sucede
9:37igual en la pared del ventrículo derecho
9:39los vasos que penetran en la pared del
9:41ventrículo derecho están expandido desde
9:43dentro por la presión aórtica y están
9:45comprimido desde afuera por las fuerzas
9:47generadas por la pared del ventrículo
9:48derecho que no son tan grandes como la
9:51del ventrículo izquierdo y por eso los
9:53vasos de la pared de ventricular derecha
9:54no colapsan y entonces la sangre fluye
9:56sin interrupción con un flujo que
9:59depende bastante estrictamente de la
10:00presión aórtica este es el motivo por el
10:03cual la pared del ventrículo izquierdo
10:04se irriga principalmente durante la
10:06diástole por eso como al aumentar la
10:10fuerza la frecuencia cardíaca la
10:12duración del ciclo cardíaco se acorta
10:14pero la diástole se acorta mucho más que
10:16la sístole las situaciones en las cuales
10:18la frecuencia cardíaca aumenta mucho
10:20pueden comprometer el flujo sanguíneo
10:22hacia la pared del ventrículo izquierdo
10:28de acuerdo con la ley después el
10:29aplicada de la circulación coronaria un
10:31aumento de la presión de perfusión
10:33debería producir un aumento lineal del
10:35flujo sanguíneo coronario
10:38en este gráfico se representa el flujo
10:40sanguíneo que atraviesa las coronarias
10:42para diferentes valores de presión
10:44arterial puede verse que a través de un
10:46amplio rango de presión arterial un
10:49aumento de la presión no se acompaña de
10:51un aumento en el flujo y esto se debe a
10:54que el aumento de la presión sanguínea
10:55dispara una respuesta en las paredes de
10:58los vasos que genera una
10:59vasoconstricción con lo cual aumenta la
11:01resistencia
11:03es decir que se aumenta la presión
11:05arterial se produce un aumento de la
11:07resistencia vascular como la presión y
11:10la resistencia aumentan juntas el flujo
11:12se mantiene constante a pesar de que la
11:14presión había cambiado lo opuesto ocurre
11:17si se reduce la presión arterial las
11:19respuestas de vasodilatación de modo que
11:21la resistencia disminuya como la presión
11:23y la resistencia disminuyen juntas
11:25entonces el flujo se mantiene constante
11:27a pesar del descenso de la presión de
11:29perfusión
11:31esta respuesta involucra al calcio en el
11:34músculo liso vascular y se denomina
11:36mecanismo mio génico que es el
11:37responsable de lo que se conoce en
11:39muchos lechos vasculares como
11:41autorregulación la autorregulación
11:44entonces define la capacidad de un lecho
11:46vascular para mantener constante el
11:48flujo a pesar de los cambios de la
11:50presión arterial y el mecanismo
11:51responsable de esa respuesta es el mio
11:54génico
11:59pero además de la regulación por
12:00mecanismo y no genético el flujo
12:02sanguíneo coronario está fuertemente
12:04regulado por la actividad metabólica
12:05cuando aumenta la actividad metabólica
12:08miocárdica el músculo cardíaco debe
12:10generar más atp para sostener la
12:12actividad mecánica y por lo tanto
12:13consume más oxígeno la acumulación de
12:16metabolitos derivados de esa actividad
12:18metabólica provoca vasodilatación y por
12:20lo tanto disminuyen la resistencia ya
12:23kun y aumentan el flujo sanguíneo
12:24coronario
12:27este gráfico relaciona la actividad
12:29metabólica del miocardio en las abscisas
12:31con el flujo sanguíneo coronario en las
12:34ordenadas el gráfico indica que hay una
12:36correlación entre ambas de modo que
12:39cuando aumenta la actividad metabólica
12:40aumenta el flujo sanguíneo coronario
12:46del mismo modo cuando la sangre arterial
12:49tiene un contenido de oxígeno disminuido
12:51se produce hipoxia en el tejido
12:52miocárdico y esa hipoxia se acompaña de
12:55vasodilatación tanto si la hipoxia es de
12:58causa anémica
13:00lo que disminuye el contenido lateral de
13:02oxígeno debido a una disminución en la
13:04concentración de hemoglobina en sangre
13:05como csif hoxe mica causada por una
13:08disminución en la presión de oxígeno en
13:10sangre arterial lo que disminuye el
13:11contenido arterial de oxígeno porque cae
13:13la saturación este gráfico relaciona el
13:16contenido de oxígeno en sangre arterial
13:18en las arcillas con el flujo sanguíneo a
13:20través de las coronarias en las
13:21ordenadas vemos que a medida que
13:24disminuye el contenido de oxígeno en
13:26sangre arterial aumenta el flujo
13:28sanguíneo coronario
13:32es decir que el flujo sanguíneo
13:33coronario se ajusta a los requerimientos
13:35metabólicos del músculo cardíaco y en
13:37este ajuste participan un gran número de
13:39sustancias aunque aún no tenemos una
13:42respuesta completa para el modo en el
13:43que se produce la regulación metabólica
13:45del flujo sanguíneo coronario se
13:47demostró que en diferentes condiciones
13:49fisiológicas y patológicas en esta
13:51regulación tienen participación el
13:53oxígeno el dióxido de carbono el potasio
13:57las especies reactivas del oxígeno
14:01y la adenosina pero en este momento la
14:04hipótesis más aceptada es que el riego
14:06sanguíneo coronario está principalmente
14:07determinado por los nucleótidos de
14:10adenina
14:12de acuerdo con esta hipótesis cuando los
14:14glóbulos rojos se encuentran en un
14:16ambiente con una presión de oxígeno baja
14:20los eritrocitos liberan atp el atp es
14:23hidrolizado
14:25mp que se une a los receptores públicos
14:29la señal generada se propaga mediante
14:31uniones gap a través de las células
14:33endoteliales y el endotelio libera
14:35opción y trico lo que provoca una
14:37reacción vasodilatador a que aumenta el
14:40flujo sanguíneo hacia los sitios que
14:41tienen mayor actividad metabólica
14:462 son entonces los los aspectos
14:49importantes que deseamos remarcar en
14:50esta clase el primero es que el flujo
14:53sanguíneo coronario está regulado
14:55fundamentalmente por factores
14:56metabólicos y de todos esos factores
14:58metabólicos el más importante parece ser
15:01el de los nucleótidos de adenina
15:03el segundo aspecto importante es que
15:05debido a las fuerzas comprensivas que
15:07ejerce la pared de ventricular los vasos
15:09que se internan en la pared del
15:10ventrículo izquierdo resultan colapsados
15:12durante una parte del ciclo cardíaco
15:14esto causa que el flujo a través de la
15:17coronaria izquierda sea fãsico y que la
15:20pared del ventrículo izquierdo reciba
15:22flujo sanguíneo principalmente durante
15:24la diástole
15:25[Música]