Full transcript
0:03Buenos días. Eh,
0:05esperemos eh pronto ingrese mucho más
0:08gente y hoy tenemos eh agradablemente
0:13una charla muy interesante. Eh, nos las
0:17va a proporcionar el doctor Masao
0:20Yamamoto Ramos. Él eh egresó del
0:24Hospital Universitario
0:26Quirón. Ah, bueno, ahorita está
0:27haciendo, ¿verdad? todavía una
0:31eh Zaragoza, pero como antecedentes
0:34tenemos que el doctor este hizo
0:36radiología eh oncológica en el incán y
0:40radiología vascular eh intervención
0:42también de del incán y hoy nos va a dar
0:46el tema de trastornos venos y es una
0:50mirada integral. Entonces eh los dejo
0:53con el doctor. Buenos días.
0:57Pues eh buenos, buenas tardes, mucho
1:00gusto. Yo soy el doctor Mao Yamamoto
1:02Ramos. Actualmente soy doctorando en la
1:06Universidad de Zaragoza y pertenezco al
1:09grupo de investigación en técnicas
1:11mínimamente invasivas.
1:13Estoy en la unidad de cirugía
1:15mínimamente invasiva en el Hospital
1:16Universitario Quirón Salud en Zaragoza
1:20y lo que vamos a hablar hoy es una
1:23mirada desde el pasado,
1:26el presente de las investigaciones y una
1:29perspectiva futura de qué nos espera en
1:32los trastornos venos pélvicos. Okay,
1:36vamos a comenzar con antecedentes
1:38históricos, un poco de fisiopatología,
1:41técnica de tratamiento, nuestras
1:44investigaciones e implicaciones clínicas
1:47que tratamos de desarrollar.
1:50Iniciamos con una frase en que solamente
1:53podemos buscar lo que tenemos en mente y
1:57solamente podemos tratar aquello que
1:59encontramos. Sí.
2:03Eh, este es un caso hipotético. París,
2:061872, una mujer de 28 años, multípara,
2:10con dolor pélvico crónico de 6 meses de
2:12evolución, asociado a dispareunia. en
2:16ese tiempo algo bastante estigmatizante.
2:20Y la historia clásica de estas de estas
2:23pacientes eh pues van de médico en
2:26médico, o sea, primero van con el
2:28ginecólogo,
2:30no les encuentran, después van con el
2:32gastroenterólogo por el dolor este
2:34abdominal crónico. Después de eso, en
2:37ocasiones van con cirujanos vasculares,
2:40puesto que ya les tomaron una
2:41tomografía, una resonancia magnética,
2:43les identificaron dilatación varicosa a
2:47nivel pélvico, el cirujano vascular
2:50puede o no que les dé respuesta
2:52y muy rara vez acuden este a nuestra
2:55consulta. Sí, en ocasiones somos los
2:57eternos desconocidos,
3:00pero tenemos mucho que ofrecerle a este
3:02tipo de pacientes. Y por ejemplo, esta
3:05paciente en 1872 le hubieran dado el
3:09famoso diagnóstico de histeria, el cual
3:12es un término que actualmente está
3:14totalmente en desuso y genera bastante
3:17estigma.
3:19Y la clásica receta hubiera sido uno que
3:22otro analgésico. En ese tiempo se
3:24utilizaban los bromuros,
3:27el masaje uterino, que incluso hay una
3:30película que se denomina histeria y pone
3:32esta perspectiva.
3:35Y la historia de estos pacientes
3:36errantes que van de un lado a otro es
3:39también la historia de la teoría griega
3:41que decía que la histeria era
3:45el útero errante, o sea, era un útero
3:47que estaba en búsqueda de humedad
3:49deambulando por el todo el abdomen y eso
3:52generaba el dolor pélvico crónico.
3:54Entonces, casi casi es la historia de
3:57nuestro paciente, pacientes que acuden a
3:59múltiples especialidades sin encontrar
4:01un punto de comprensión y un
4:03tratamiento.
4:07Bueno,
4:10entonces
4:1215 años atrás estamos hablando de
4:15Richer, estaba estudiando la circulación
4:17venosa pélvica y no encontrábamos cómo
4:21enlazar dolor pélvico crónico,
4:24fisiopatología y la anatomía
4:26correspondiente que Brid estaba
4:30estudiando. Hasta 1984,
4:33birt colaboradores comienzan a estudiar
4:35el dolor pélvico crónico y encontrar
4:38cómo enlazar
4:40la dilatación venosa con el dolor
4:43pélvico crónico. Generan este esta
4:46clasificación en la cual se valoran tres
4:48puntos fundamentales: diámetro de la
4:50avena, la éxtasis de contraste y el
4:53grado de congestión. Con cinco puntos
4:56teníamos una sensibilidad del 91 y una
4:58especificidad del 89%.
5:02es cuando comienza este a existir esta
5:05enfermedad como tal,
5:08a comprenderse. Hablemos un poco de
5:09números, o sea, de
5:13la población femenina en general, 21%
5:17de de las pacientes pueden presentar
5:20váices incidentales sin dolor.
5:25De aquellas pacientes que tengan dolor
5:28pélvico crónico, el 27%
5:31van a presentar várices.
5:34Y de las mujeres que presentan várices,
5:38tienen un factor de riesgo de un ratio
5:40de 18 para desarrollar dolor pélvico
5:44crónico. O sea, estamos ante una
5:46perspectiva de que no todas las várices
5:49generan dolor. Sí.
5:52Y por lo tanto, entonces la pregunta es,
5:55¿qué es lo que hace esa
5:58várice doler? O sea, ya estamos hablando
6:00entonces de factores hemodinámicos,
6:03de presión, de nocipción y de factores
6:06inflamatorios.
6:08Entonces entramos a un círculo vicioso
6:11en el cual tenemos éstasis venosa. Esta
6:15éstasis venosa conlleva con el
6:17desarrollo de metaloproteinazas que
6:19comienzan a degradar las paredes de las
6:21venas,
6:23a destruir las válvulas y tenemos una
6:25incompetencia valvular, un aumento de la
6:28presión venosa y por lo tanto un estado
6:30proinflamatorio de dolor.
6:34Esto es el trasfondo del dolor pélvico
6:36crónico, que es algo si lo podemos ver
6:39así muy similar a la destrucción del
6:42este la destrucción cuando tenemos este
6:45un síndrome protrombótico a nivel
6:47iliofemoral, o sea, una destrucción por
6:50los trombos de las válvulas, un estado
6:52proinflamatorio y entonces tenemos este
6:56las secuelas de una trombosis venosa
6:58profunda. y ese esa fisiopatología es
7:02bastante similar al dolor pélvico
7:03crónico.
7:05Sin embargo, con este trasfondo están
7:07interactuando tres reservorios venosos,
7:11o sea, tres puntos en los cuales se
7:13captura esa presión venosa. Estamos
7:14hablando de
7:16un reservorio renal,
7:19un reservorio pélvico
7:21y el desarrollo por gravedad de un
7:24reservorio hacia los genitales, o sea,
7:26la vulva y hacia las extremidades
7:28inferiores. ¿Sí?
7:30Bajo esta interacción vamos a tener
7:32puntos en los cuales toda esta maraña de
7:35vasos van a estar interactuando, van a
7:37estar jugando presiones y van a tratar
7:40de compensar o de distribuir esas
7:42presiones. El objetivo de nosotros como
7:45intervencionistas es cerrar este
7:47circuito.
7:50¿Cuál es el trasfondo o qué cuál es el
7:53punto en el cual nosotros queremos
7:54llegar
7:56eh como tratamiento? Tenemos reflujo,
8:01éxtasis venosa, una destrucción este
8:04valvular y un cúmulo de sangre que está
8:07condicionando
8:09un efecto inflamatorio.
8:11Entonces, el objetivo es polidocanol,
8:14desnaturalización del endotelio, una
8:17esclerosis y ocluir con métodos
8:19metálicos o pegamentos o cualquier
8:21embolizante para cerrar este circuito y
8:24llegar a este punto en el cual ya
8:27tenemos una vena esclerosada, una vena
8:29trombosada y solamente se está
8:31perpetuando las venas que tienen
8:33funcionamiento y se está redistribuyendo
8:36el flujo.
8:39Bueno, entonces tenemos el trasfondo que
8:43les menciono del reflujo.
8:46Aparte de ello, el desarrollo de que el
8:50reservorio renal o el reservorio pélvico
8:53está interactuando con todas esta maraña
8:56de vasos que estamos hablando de la
8:58gluta superior, de la gluta inferior, de
9:01la vena de ligamento redondo,
9:03obturatrices, puudendas internas,
9:04pudendas externas y que pueden o no
9:07redistribuirse hacia la vulva, hacia los
9:10genitales o hacia el sistema nofena en
9:13el caso de los miembros inferiores.
9:17Cuando tenemos una patología por
9:19reflujo, digamos, tenemos esta flecha
9:20que nos está indicando el reflujo por la
9:22vena ovárica izquierda, va aumentando
9:25gradualmente conforme va pasando el
9:27tiempo y va evolucionando la enfermedad.
9:30Después de eso se va llenando
9:33congestivamente
9:35toda la pelvis y hay una redistribución
9:37del del flujo posteriormente hacia la
9:41vulva y hacia el sistema no afena, hacia
9:44los miembros inferiores. Entonces, ya
9:45estamos en visualizando que hay una
9:47búsqueda de puntos de escape, una
9:50búsqueda de liberación de esa presión.
9:55Entonces, cuando, por ejemplo, tenemos
9:58patología obstructiva, digamos, un
10:00cascanueces en el cual hay un
10:02pinzamiento de la avena renal izquierda,
10:04esta presión se redistribuye,
10:07digamos, hacia el reservorio renal. El
10:10reservorio renal comienza a generar
10:12síntomas. Nuestro paciente nos refiere
10:13dolor en flanco, hematuria y después de
10:16eso comienza una evolución,
10:19hace una redistribución de esa presión a
10:21través de la avena varica izquierda
10:23hacia la pelvis y posteriormente hacia
10:25los puntos de escape, hacia el miembro
10:27inferior y hacia los genitales.
10:29En el caso del Mate Turner es bastante
10:32similar, sin embargo, el pinsamiento lo
10:34estamos viendo al nivel de la vena
10:38ilíaca común y esa se va a redistribuir
10:42hacia la pelvis y hacia el miembro
10:44inferior, generando síntomas, ¿okay?
10:47O trombosis.
10:50Pero hay algo de que estos últimos años
10:53se ha desarrollado y es el fenotipo, o
10:55sea, hablar de si el patrón está
10:57compensado o no compensado. En el caso,
10:59por ejemplo, de trastornos iniciales, la
11:02hiperpresión pélvica se está capturando
11:05a nivel pélvico. Son pacientes que
11:08tienen muchos síntomas y después de eso
11:12comienzan a tener una mejoría parcial
11:15espontánea, pero comienzan a aparecer
11:18síntomas en los genitales, en los
11:20miembros inferiores o se exacerva el
11:23dolor. En ocasiones incluso pueden tener
11:25lumbalgia. Sí. Y esta redistribución es
11:29porque el patrón se está compensando. En
11:32este caso es un patrón este no
11:34compensado en el cual toda la presión
11:36está a este nivel pélvico porque está
11:39siendo capturada por las venas pudendas
11:41internas. A diferencia de este patrón,
11:43que ya incluso puede que tenga síntomas
11:46agregados y ya estamos observando una
11:48maraña de vasos que está comunicando las
11:52los síntomas pélvicos ya con síntomas en
11:54extremidades inferiores y aparte
11:57perpetuando a través de múltiples vías
12:00de escape. ¿Sí?
12:02Entonces, este es un patrón compensado.
12:06Es importante que nosotros desde un
12:09principio comencemos a visualizar
12:13el paciente que está compensado, porque
12:15es un paciente que va a ser más complejo
12:17tratarlo.
12:20El síndrome nos quedó pequeño y
12:22iniciamos primero con un síndrome de
12:24congestión pélvica, un May Turner, un
12:26cascanueces, pero comenzamos a observar
12:29cómo se confluenciaban los síntomas, se
12:32influenciaba la fisiopatología.
12:35Después de eso, una era anatómica en el
12:37cual ya comenzamos a desarrollar la
12:40fisiopatología, qué venas estaban
12:42implicadas a desarrollar un tratamiento
12:44y en la época de hemodinámica ya estamos
12:46hablando de una mayor comprensión del
12:49fenotipo de compensación y no
12:51compensación.
12:54Pero si tenemos una enfermedad que es
12:57relativamente compleja, bueno, hay que
12:59desarrollar una clasificación en la cual
13:02nosotros tratemos de desarrollar
13:05un mismo lenguaje. Entonces, estamos
13:08hablando de que los puntos fundamentales
13:10de los tres reservorios lo trasladamos a
13:14síntomas, por ejemplo, del área uno, que
13:16serían renales, del área dos, que serían
13:19pélvicos, y del área tres, que serían
13:21por puntos de escapes. esos mismos
13:23síntomas a cuestiones anatómicas, como
13:25podemos observar en la nomenclatura en
13:27la B de várices y una fisiopatología por
13:30detrás, o sea, si hay reflujo, si hay
13:32obstrucción, si hay trombosis, etcétera.
13:36Bueno, si esta clasificación se les hace
13:41algo complejo, pues tenemos aquí la
13:43aplicación desarrollada
13:45y también pues lo podemos encontrar
13:47tanto para Apple como para Google.
13:53Bueno, punto fundamental, esta
13:56clasificación, como estamos observando,
13:58nos está hablando de síntomas, de
14:01várices, de fisiopatología,
14:04pero en ningún momento estamos hablando
14:06de si está compensado o no, de de si hay
14:11un pronóstico diferente.
14:14Entonces, tenemos estos dos ejemplos.
14:16Eh, por ejemplo, en este caso el
14:18paciente sería dolor pélvico crónico, o
14:22sea, el S2.
14:23Las baris estarían solamente enfocadas a
14:26la pelvis, en este caso la ovárica
14:29izquierda, reflujo sin trombosis.
14:31Estamos hablando de algo que no está
14:32compensado, está delimitada la
14:34hiperpresión pélvica solamente en esa
14:36región.
14:38Sin embargo, en este otro paciente,
14:40lógicamente va a tener una evolución más
14:42crónica y es un paciente que es más
14:44complejo. Estamos observando que no
14:47solamente es las várices a nivel de la
14:51pelvis, sino también en punto de escape
14:54hacia el miembro inferior, que también
14:56es una fisiopatología de reflujo que no
14:59existe trombosis y que está involucrado
15:00los cuatro ejes, tanto ambas ováricas
15:02como ambas ilíacas internas. Entonces
15:05tenemos un paciente más complejo
15:08y la idea es, okay, ya tenemos la
15:12perspectiva clínica, hay que identificar
15:14esas várices y ser como un
15:16francotirador, o sea, buscar una
15:19planeación quirúrgica
15:22en el cual nosotros ya estamos
15:23identificando, planeando qué es lo que
15:26vamos a realizar.
15:29Entonces, podemos utilizar, por ejemplo,
15:31una resonancia magnética.
15:33No es necesario que que tenga contraste
15:36porque, por ejemplo, podemos observar
15:38aquí
15:44es un una densidad de protones, o sea,
15:46un Tot con fat y las venas están
15:50hiperintensas las que tienen éxtasis y
15:53perfectamente las estamos visualizando
15:55sin contraste, pero hay que manejar una
15:57cantidad de números bastante pequeñas, o
15:59sea, nosotros vamos a decir que estas
16:01venas están dilatadas a a partir de 6
16:03mm. Por ejemplo, en este caso que
16:06acabamos de ver, vamos a decir que las
16:08venas parauterinas van a estar dilatadas
16:11después de los 4 mm. ¿Okay?
16:15Ahora, por ejemplo, visualizamos este
16:17caso.
16:20Estamos observando los 6 mm de las venas
16:22ováricas, después de eso, los 4 mm de
16:27las paruterinas.
16:29Y también lo podemos identificar en esta
16:31imagen
16:39en coronal, en el MIP.
16:43Exactamente lo mismo, solamente que esto
16:45es por tomografía contrastada.
16:46Cualquiera de los medios puede ser
16:48bastante útil, sin embargo, la gran
16:51ventaja con la resonancia magnética es
16:53que no hay radiación y no es necesario
16:55que que realicemos el contraste. Okay.
16:59Ahora, en ocasiones nos vamos a
17:01enfrentar a pacientes los cuales eh
17:05tienen pensamientos. Por ejemplo, en
17:07este caso en el Sagital estamos viendo
17:09un cascanueces y en este otro paciente
17:14tenemos un M Torner con un pinzamiento y
17:16una formación de trombosis a nivel de la
17:18ilíaca izquierda.
17:21Entonces, el número clave, por así
17:23decirlo, es tres. Si vamos a evaluar el
17:29ratio de presiones, una diferencia de
17:31presiones de 3 ml de mercurio, ya es
17:34significativo ese pinzamiento. Si vamos
17:37a valorar calibres, una disminución del
17:40calibre a un tercio, ya es
17:41significativo.
17:43Si vamos a evaluar, por ejemplo, por
17:45ultrasonido, un ratio de que se
17:47triplique la velocidad ya es
17:49significativo.
17:52Sin embargo, tenemos este puntos que son
17:57este silenciosos, porque muchas de las
17:59veces no les prestamos atención, estamos
18:02enfocando únicamente a los cuatro ejes
18:04este pélvicos, pero no valoramos los
18:07puntos de fuga que son bastante
18:10importantes porque incluso puede que lo
18:12veamos dilatado, pero a la hora que
18:15nosotros embolicemos estamos haciendo un
18:17efecto en el cual vamos a redistribuir
18:20ese flujo hacia el punto de fuga y eso
18:24puede condicionar una recurrencia, ¿sí?,
18:26o que nuestros pacientes mejore
18:28parcialmente.
18:29Entonces, es importante, por ejemplo, en
18:32la imagen de de la derecha estamos
18:34identificando tanto las paruterinas como
18:37también las pudendas internas.
18:40En el caso de la imagen contralateral,
18:43un punto de fuga a través de la
18:44obturatriz
18:47y por ultrasonido
18:49es lo de cualquier este várice, o sea,
18:53la avena se encuentra dilatada, el
18:56reflujo es significativo a partir de un
18:59segundo, pero vamos a utilizar los tres
19:02traductores, o sea, si por ejemplo vamos
19:04a valorar las venas ováricas, es muy
19:07fácil identificarlas como si
19:09estuviéramos Estamos buscando un uréter
19:11por delante del soas. Sí. Y la misma
19:14medición, lo del reflujo que ya
19:16mencionamos del segundo. En el caso, por
19:19ejemplo, de las parauterinas, es mejor
19:21explorarlo con con el ultrasonido
19:23transvaginal. Y superimportante para los
19:26puntos de fuga vamos a utilizar el
19:28lineal, pero sobre todo recordar que
19:30somos clínicos y hay que valorar en la
19:33exploración física intencionadamente
19:35esos puntos de fuga. Entonces, por
19:37ejemplo, en el caso de los de las venas
19:41pudendas externas, los vamos a
19:44identificar a nivel de los labios
19:47mayores. Sí. Si nosotros queremos
19:50identificar este la de las venas de
19:53ligamento redondo es casi muy similar a
19:57valorar una earna inginal indirecta, o
19:59sea, lo vamos a buscar a nivel inginal.
20:02Y superimportante, muchas de las veces
20:04las pudendas externas comunican a través
20:07de venas varicosas por la cara posterior
20:10y medial del muslo. Sí, de pudenda
20:13externa pasa a ramificaciones que no son
20:17la
20:18el sistema safena habitual, o sea, son
20:21váices no safena. ¿Okay?
20:25Y eh también, por ejemplo, si vamos a
20:28visualizar las venas glúteas a nivel del
20:30pliegue glúteo, super importante valorar
20:33la intercomunicación entre las venas del
20:35paquete varicoso de los labios mayores,
20:38o sea, las pudendas externas con el
20:40sistema nosafena. Y aquí lo podemos
20:43evaluar también.
20:45Y la valoración intencional, aquí lo
20:46vemos también en esta representación
20:49gráfica de las glúteas, del ligamento,
20:52de la sistema nosafa, de las pudendas y
20:56etcétera.
20:58Y lo que ya habíamos mencionado, o sea,
21:00una dilatación varicosa, el flujo dopler
21:03clásico, etcétera, y el patrón espectral
21:06eh con el reflujo a nivel de la maniobra
21:08de balsalva.
21:11Bueno, el objetivo no es solamente
21:14tratar a las venas que estén dilatadas,
21:18sino el objetivo es cerrar un circuito
21:20hemodinámicamente patológico que se
21:23puede perpetuar.
21:25El procedimiento lo vamos a realizar con
21:27una sedación leve. El abordaje que
21:29normalmente nosotros utilizamos es el
21:31yugular interno.
21:33También se puede utilizar este por vía
21:36femoral, sin embargo, pues ya ahí
21:38utilizaremos, por ejemplo, un catéter
21:40cobra, los catéter curva reversa,
21:42etcétera. Si utilizamos un abordaje por
21:46yugular interna es un acceso bastante
21:49habitual que que realizamos, o sea, es
21:51el de el abordaje de un catéter venoso
21:53central y las curvas las tenemos a
21:56nuestro favor.
21:58tanto para tomar y explorar la ovarica
22:02izquierda como la derecha como las
22:04ilíacas. ¿Okay?
22:07En el caso en el cual nosotros eh
22:11necesitemos eh poner por ejemplo un
22:15platser tipo 2, es necesario utilizar ya
22:18un introductor guía. Entonces,
22:19estaríamos hablando, por ejemplo, de un
22:21flexor de cook. Y
22:24en los platos, dos, que son más más
22:28gordos, este, hay que utilizar desde un
22:315 french hasta un siete french, o sea,
22:34ya es un poco más este gordo el acceso,
22:37¿sí? Pero por ejemplo si es pegamento,
22:41si es este son coils, o sea,
22:43perfectamente con un 5 frames eh lo
22:45podemos hacer.
22:47¿Cuántas sesiones este vamos a realizar
22:50de tratamiento? Podemos dividirlo en dos
22:52sesiones. Primero, realizar el abordaje
22:56de las ováricas y después de eso la
22:58embolización de las venas ilíacas.
23:01¿Okay? No es necesario que todo lo
23:03hagamos en en una misma sesión. ¿Okay?
23:10Bueno, eh, ¿cómo nosotros lo realizamos?
23:12Primero hacemos una cateterización
23:15selectiva de la ovárica derecha.
23:18Es relativamente sencilla. Identificamos
23:22primero nuestra vena renal derecha.
23:26Después de eso, identificamos el borde
23:28lateral derecho de la caba y en ese
23:30ángulo vamos a estar explorando
23:32intencionadamente
23:34para este identificar la varica derecha.
23:37Ya que la identificamos, nos
23:40introducimos y vamos a hacer una
23:42flevrafía selectiva lentamente con una
23:46inyección manual, porque si realizamos
23:47una inyección bastante potente, vamos a
23:51reventar la avena, vamos a generar
23:53éxtasis del contraste y eso puede
23:55generar un poco de dolor. Entonces, una
23:57inyección que sea suave, que sea gentil
24:00y vamos a identificar cuánto volumen
24:04necesitamos para nosotros pintar, sí,
24:09contrastar el plexo parauterino, porque
24:13esa misma cantidad de contraste
24:15va a ser la misma que vamos a utilizar
24:17para introducir el esclerosante.
24:20Entonces, si ya más o menos estamos
24:21calculando un volumen, vamos a ese mismo
24:24volumen a hacerlo en esclerosante. Si la
24:28avena que podemos tener un poco más de
24:30dificultad es la ovárica derecha, pero
24:32con estas referencias anatómicas ya es
24:33un poco más sencillo, sobre todo si está
24:35dilatada. Después de eso, la vena
24:38ovárica izquierda,
24:40tomamos la vena renal izquierda, nos
24:42bajamos a la vena oarica izquierda y lo
24:45mismo vamos a caracterizar también no
24:49solamente el volumen, sino en el caso,
24:52por ejemplo, de que tengan un giromura
24:543, o sea, que el reflujo abarca hasta
24:57contral lateral, la cantidad de volumen
25:00necesaria de esclerosante para así
25:04barrer. Si esclerosando todo el hecho
25:08uterino hasta contralateral. ¿Okay? Si
25:11en dado caso nosotros queremos embolizar
25:13con pegamento, va a ser el mismo
25:17eh procedimiento. ¿Cuál es la única
25:19cuestión? de que nosotros tenemos que
25:22evitar de que si nosotros estamos
25:25inyectando el contraste o el
25:27esclerosante pase al plexo este
25:29periuterino, después pase a
25:31contralateral y se comience a drenar y
25:34entonces esa esclerosante si nosotros
25:36estamos metiendo más volumen va parar a
25:40la arteria pulmonar. Entonces no
25:42queremos ni que restos de pegamento ni
25:45que restos de esclerosante pasen a
25:47circulación que nada que ver.
25:51Bueno, en el caso de las venas
25:52hipogástricas,
25:55eh podemos utilizar un picktail cuando
25:57tenemos dificultades para identificar la
26:00veníaca interna. Lo colocamos a nivel de
26:03lilíaca común, hacemos un 25, o sea, 20
26:07ml de contraste, 5 ml de caudal y
26:10entonces el reflujo nos va a delimitar
26:12la ilíaca interna. ¿Sí? Ahora, ya que
26:15tenemos lilíaca interna, nos vamos a
26:17enfocar hacia la rama anterior. El
26:20objetivo no es tocar la rama posterior,
26:21porque en la rama posterior nos vamos a
26:23topar con las glúteas. Si nosotros
26:25metemos esclerosante o metemos coils o
26:28algún plog, va a estar rozando con el
26:31plexo ciático y eso le va a generar un
26:34síndrome piramidal a nuestra paciente o
26:36una lumbosiatalgia. ¿Sí? Entonces, todo
26:40es enfocado
26:41hacia las ramas anteriores. Sí.
26:44Y muchas de las veces nos podemos
26:46encontrar esto, o sea, estamos
26:48explorando las ramas anteriores de la
26:50ilíaca interna y encontramos algún punto
26:52de fuga, por ejemplo, en este caso es de
26:54ligamento redondo. Vemos como es a nivel
26:56inguinal. Sí.
26:59Y super importante la sobredimensión. Si
27:03vamos a utilizar métodos metálicos, ya
27:05sea coils o plog, es del 20%. son venas
27:09que tienen mucho flujo. Si no
27:11sobredimensionamos adecuadamente, el
27:14material nos va a migrar y va a parar a
27:16la arteria pulmonar. Entonces, es bien
27:19importante que tengan un buen anclaje y
27:21la sobredimensión del 20% nos va a
27:23ayudar bastante, nos va a dar seguridad.
27:27Bueno, el reflujo por flevrafía. Estamos
27:31hablando de que principalmente vamos a
27:33tratar el giromura 2 y 3. El girumura 2
27:37es cuando inyectamos contraste en
27:39balsalva y el reflujo llega hasta el
27:43plexo periuterino. En el en el giromura
27:463 no solamente esilateral el reflujo,
27:50sino hasta contralateral. Sí. Y estos
27:53tanto en la imagen B como en la C son
27:56los que nos vamos a enfocar en el
27:57tratamiento.
28:00¿Cuántas venas vamos a embolizar? Hay
28:02diferentes escuelas.
28:04Nosotros preferimos la embolización de
28:06los cuatro ejes. ¿Por qué? Porque ya lo
28:09ha descrito amor y colaboradores, si el
28:11epicentro de nuestra enfermedad es el
28:13útero, tanto las hipogástricas como las
28:17ováricas están confluenciando en el
28:19útero
28:21y es un círculo vicioso de dilatación,
28:24de conexión entre vena con vena. Si
28:28nosotros solamente cerramos dos ejes,
28:29vamos a perpetuar y a redistribuir
28:33esa éxtasis y reflujo hacia otras venas.
28:37Lo lo siguiente puede ser este una duda
28:42este bastante práctica es, "Okay,
28:44entonces me estás diciendo que vamos a
28:45hacer una deprivación venosa y entonces
28:48a dónde va a parar este el drenaje
28:51venoso." Bueno, pues vamos a verlo.
28:54Entonces, aquí tenemos un caso en el
28:56cual embolizamos con plog los cuatro
28:58ejes.
29:00Como verán, se reactivó una colateral
29:03venosa pudende interna.
29:06que también embolizamos. Y al nosotros
29:10tener esa deprivación venosa, por así
29:12decirlo,
29:14de las ramas anteriores, el flujo
29:16comienza a pasar hacia el plexo presacro
29:19y del plexo presacro hacia la caba.
29:21Entonces vemos perfectamente
29:24dónde se va a redistribuir el flujo
29:27venoso pélvico.
29:30Este es otro paciente en el cual muchas
29:32de las veces esto es lo que nos damos
29:34cuenta de que ya embolizamos todo y el
29:38flujo venoso busca su camino y lo busca
29:40a través de puntos de escape. En este
29:42caso es un pudendo interno y pudendo
29:44externo.
29:48Bueno, en cuestión de materiales,
29:51hay much escuelas, o sea, por ejemplo,
29:53los franceses optan más por pegamentos,
29:57los ingleses por coils. En España se
30:00utiliza mucho plogido,
30:03sin embargo, no hay una superioridad de
30:06un material frente a otro.
30:09Si por ejemplo vamos a utilizar
30:12esclerosante, podemos eh utilizar
30:14polidocanol al 2%. Por cada militro de
30:18polidocanol, 4 ml de aire y un poco de
30:21contraste. Si vamos a utilizar
30:24pegamentos, por ejemplo, si enocrilato
30:25hacemos una ilusión 16 con lipiodol,
30:31si vamos a utilizar este, o sea, el
30:37¿cómo se llama? El squid también
30:39utilizamos ya sea el 18 o el 12
30:44y así en dado caso es algo muy proximal
30:46podemos utilizar el Onix 34
30:49y como podemos observar la evolución es
30:51bastante similar en todos los pacientes.
30:53La mejoría lo estamos viendo alrededor
30:55del tercero y del primer mes y después
30:57de eso una estabilidad relativa de la
31:00enfermedad, ¿okay? No hay una
31:03superioridad este en preferencia de un
31:06material frente a otro.
31:09Bueno, eh lo que estábamos hablando,
31:12si vamos a utilizar este plater tipo 4,
31:17que es este, sí, vamos a utilizar un
31:21catéter cuatro o cinco frenas. Esto
31:23principalmente lo utilizamos para las
31:24ováricas.
31:26Para avenas más gruesas, este,
31:28necesitamos un plug eh tipo dos y ya
31:32estaríamos hablando de calibres
31:33potentes, o sea, de un cuatro a un
31:35siete. Y aquí si necesitamos, por lo
31:37tanto, el introductor guía.
31:40Eh, aquí tengo un platser tipo
31:45cuatro, bastante pequeño y como verán es
31:48bastante flexible. Sí, nosotros podemos
31:52poner primero eh por lo tanto el
31:55amplcer, después de eso penetrar con un
31:57microcatéter y enviar así la espuma si
31:59les brinda más seguridad porque son
32:01bastante flexibles, o sea, perfectamente
32:04se pueden penetrar y si tienen una
32:05sobredimensión adecuada no se preocupen
32:08de que les vaya a migrar.
32:11¿Qué otra ventaja tienen este los
32:14platzers? pues son pacientes jóvenes,
32:17entonces van a necesitar sí o sí alguna
32:20tomografía, ya sea cuando estén más
32:21viejitas, etcétera. Y si nosotros
32:24utilizamos coils,
32:27va a generar mucho artefacto. O sea,
32:29como podemos observar,
32:31a diferencia del plov, que genera muy
32:34poco artefacto, el coil sí va a generar
32:36más artefacto metálico y eso puede
32:38limitar las opciones de los pacientes a
32:40futuro.
32:43Bueno, en cuestión de rapidez
32:47y radiación,
32:49hay el procedimiento es muchísimo más
32:52rápido con el plug, hay menos radiación
32:56y eso es una ventaja. En cuestión de
32:58evolución, la evolución es bastante
32:59similar. Este es un estudio que
33:00realizamos cuando comparamos coil versus
33:03plug
33:06y con podemos este observar que tanto el
33:10dolor como los síntomas asociados tienen
33:12una evolución bastante similar.
33:15La diferencia principal es en el precio,
33:17o sea, es una diferencia como de
33:19alrededor de 500 € a favor del plug.
33:24complicaciones. Eh, si no sabemos una
33:26sobredimensión esta adecuada,
33:28principalmente en los ejes este
33:30pélvicos, eh ilíacos, hipogástricos, nos
33:34puede migrar el material. Entonces, esto
33:36se ha descrito entre el 1.1 y 1.9%
33:40de los pacientes. Son pacientes que son
33:43jóvenes, entonces tanto la reserva
33:46pulmonar como la reserva cardíaca
33:49es bastante potente. Muchas de las veces
33:52son hallazgos incidentales que
33:53encontramos en el primer o en el tercer
33:56mes
33:58y la paciente está asintomática. Sin
34:00embargo, sí es bastante llamativo, o
34:02sea, identificar esta imagen de que nos
34:05migró material. No es este lo ideal. Si
34:08llegara a pasar un caso así, pues simple
34:09y sencillamente se recupera con un
34:11catéterlazo, como podemos identificar.
34:13Aquí se recupera un coil.
34:17Este es uno, es un paciente, o sea, aquí
34:19vemos el cierre de los cuatro ejes y
34:22pequeño detalle, nos falta un plug
34:25y es el plug de los tipo dos.
34:29Aquí lo podemos identificar
34:31y aquí lo encontramos en una tele de
34:33tórax.
34:35Entonces lo capturamos con un lazo
34:40y s se acabó. Entonces
34:44puede pasar eso de la migración.
34:45Normalmente son pacientes que están
34:48asintomáticos, la reserva cardíaca es
34:50bastante buena, la reserva pulmonar
34:51también es bastante buena, entonces no
34:53va a generar mucho síntoma, pero eh sí
34:56es bueno ir por esos.
34:59Esto también se ha descrito en pacientes
35:02que hacen embolización este de
35:03varicocele. Eh, si utilizamos pegamento
35:07y no metemos una cantidad prudente y nos
35:11sobrepasamos, pasa lo que les estaba
35:14mencionando del paciente con el giromura
35:163. Va a ir migrando el material
35:20esclerosante, va a pasar por las venas
35:22periuterinas, se va por la contralateral
35:24y ese pegamento va a parar aquí. en el
35:28pulmón. Entonces, tratemos de evitar
35:30esas situaciones.
35:33Bueno, eh solo se trata lo que se
35:35encuentra. Entonces, estamos
35:37caracterizando completamente el sistema
35:40hemodinámico antes de tratarlo porque
35:42tenemos un problema de que existe una
35:47recurrencia o evoluciones en las cuales
35:50tenemos respuestas parciales de entre el
35:536 y el 31.8%.
35:56este problema en el cual los pacientes
35:59no mejoran muy bien y no podemos este
36:02decir, "No, es que la paciente está mal,
36:04etcétera, oen un transform este un
36:06trasfondo psicológico, ¿no? Este hay que
36:11buscar la solución a esto." Entonces
36:14vemos series en las cuales, por ejemplo,
36:15Ashuto menciona de que no mejoran sus
36:18pacientes en un 53%
36:21y la pregunta es, entonces, ¿qué estamos
36:23haciendo mal?
36:26Tenemos ahora un modelo hemodinámico
36:29contemporáneo en el cual identificamos
36:32que todo paciente que cerramos los
36:35cuatro ejes hay un efecto y hay una
36:38redistribución del volumen que puede
36:40condicionar síntomas
36:43después de una involución exitosa.
36:46Y por lo tanto, la hipótesis que
36:50actualmente estamos investigando
36:52y que estamos por publicar es
36:55qué componentes de la clasificación SBP
36:59puede predecir a qué pacientes no les va
37:02a ir tan bien.
37:04Van a tener una evolución parcial del
37:07dolor. Sí. Una mejoría parcial del
37:09dolor. Sí.
37:14Entonces, el objetivo es determinar si
37:17las várices por puntos de escape, o sea,
37:21las B3A, las B3B, B3A es hacia genitales
37:24y B3B es hacia los membros inferiores,
37:28pueden predecir un riesgo de recurrencia
37:32o pacientes que necesitamos ser más
37:34intensos en el tratamiento.
37:38Entonces, realizamos un estudio
37:40prospectivo, observacional multicéntrico
37:43en seis hospitales en las ciudades más
37:46importantes, Barcelona, Zaragoza,
37:49Madrid. Esos son todos los hospitales
37:51que están en este protocolo de
37:53investigación, el cual ya concluimos. El
37:56seguimiento es este por 2 años mediante
37:59seis intervencionistas.
38:02¿Y cuáles fueron los criterios de
38:04selección? Bueno, pues el dolor pélvico
38:06crónico clásico, pacientes con un
38:09giromura dos y tres, eh, las medidas que
38:13ya mencionamos tanto por ultrasonido
38:15como por resonancia por tomografía,
38:17nosotros nos enfocamos más hacia
38:19ultrasonido, que es lo más práctico, y
38:22la exclusión, uso de materiales que no
38:24fueran coils, plogidocanol,
38:28un seguimiento menor a 2 años y que
38:30tuvieran otra patología que condicionara
38:32un dolor pélvico crónico, ya sea
38:35tumoraciones benignas o malignas.
38:38Cuestiones tan comunes como una
38:39denomiosis también nos puede dar dolor
38:41pélvico crónico, pero pues esas las
38:42descartamos.
38:45Eh, el seguimiento fue tanto clínico
38:48como por ecografía, los
38:51criterios ecográficos, los que ya
38:53mencionamos, los criterios clínicos, los
38:55que ya este describí y lo más
38:59importante, cuando nosotros mencionamos
39:01o caracterizamos o activamos el
39:04protocolo de recurrencia, si el paciente
39:06aumentaba un punto en el EVA, si los
39:08síntomas asociados dos persistían, le
39:11hacíamos un ultrasonido y después una
39:13flevografía. diagnóstica en búsqueda de
39:16esos puntos de fuga.
39:20Entonces, okay, valoramos este los tres
39:23reservorios, el reservorio renal, el
39:25reservorio pélvico, el reservorio de los
39:27puntos de escape, que corresponde a la
39:29zona tres y hacíamos una embolización,
39:33ya sea de cateterizando la avena que
39:37estuviera este varicosa a nivel del
39:39miembro inferior o a nivel de la vulva o
39:44una embolización lo más distal posible
39:46hasta llegar al punto de escape como son
39:48los ejemplos anteriores mediante coils y
39:51etoxiesclerol.
39:55Entonces, aquí estamos una exploración
39:57de una pudenda interna,
39:59una exploración de una pudenda interna
40:01con punto de escape también hacia
40:03pudenda externa,
40:05una obturatriz,
40:07una glútea.
40:10Fueron 267 pacientes los que se
40:13reclutaron, de los cuales excluimos a
40:1623, nos quedamos con 244
40:18y aquellos que cumplieron el criterio de
40:21mejoría parcial o de recurrencia fueron
40:24117.
40:27¿Cuáles son las características de
40:29nuestra corte? Mujeres con una edad
40:31media entre 38 años,
40:35más de un parto en un 90.6% 6% con un
40:38dolor de alrededor de 7.6
40:42con un punto de fuga B3B, o sea, hacia
40:45los miembros inferiores en 75%.
40:48La gran mayoría presentaba reflujo,
40:50solamente 22 este presentaron obstrupcón
40:53compensada y el patrón dominante fue el
40:56dolor pélvico crónico
40:58con várices pélvicas, con punto de
41:00escape hacia la pierna, con afección de
41:02los cuatro ejes, reflujo sin trombosis.
41:07Independientemente de los síntomas, de
41:10las várices, si es obstrucción o reflujo
41:13o si tenían o no trombosis, la evolución
41:15era bastante homogénea con una mejoría
41:18al primer mes y una estabilización en
41:21los meses subsecuentes y una mejoría del
41:23SEAP.
41:26Una cuestión bastante interesante es la
41:29ventana de recurrencia que nosotros
41:30identificamos fue entre el tercero y
41:34sexto mes con un 75% de las recurrencias
41:37y
41:39eh al año alrededor del 80% de la de los
41:43pacientes recurrían también. Entonces,
41:45aquí vemos nuestra ventana entre el
41:48tercer mes y el sexto mes es cuando se
41:51dispara la recurrencia, principalmente
41:52en el sexto mes. Punto interesante, esta
41:55es una gráfica de CPLAN Meer. Vemos que
41:58las pacientes que tienen várices en las
42:00piernas recurren muchísimo más que las
42:03pacientes que no tienen várices en las
42:05piernas. O sea, estamos entre a un
42:07fenotipo compensado versus uno no
42:10compensado.
42:13Ahora, okay, ¿y qué pasó con el resto de
42:16las variables? Estamos hablando de
42:18síntomas, de las várices, de la
42:19fisiopatología. ¿Cuál de ellas puede
42:22predecir recurrencia? La única que nos
42:24salió significativa fue la presencia de
42:26punto de escape, en este caso el B3B.
42:29Ahora, ¿cómo se puede eso traducir en
42:32cuestión de tiempo? riesgo relativo a
42:35los 6 meses de 5co, a los 12 meses 2.3 y
42:39a los 2 años de 2.5.
42:43Hacemos una regresión logística y
42:45encontramos que el riesgo de desarrollo
42:48de recurrencia en este caso es de uno
42:51ratio de 16.
42:54Ahora, okay, tenemos los 117 pacientes,
42:58se trataron. ¿Qué fue de ellos? Bueno,
43:01eh los que recurrieron a los 3 meses,
43:04sí, porque aumentó el vas a un 4.6
43:08tuvo tuvieron una mejoría después del de
43:11la reintervención.
43:13pasa el mismo comportamiento a los del
43:15sexto mes, a los del año. Sin embargo,
43:19en los que se trataron eh posteriormente
43:21del del primer año ya la mejoría ya es
43:25más parcial, o sea, no hay una
43:26diferencia estadísticamente
43:28significativa. O sea, estamos hablando
43:29de que es uno de dolor, dos de dolor y
43:34no hay una variabilidad muy muy amplia.
43:38Bueno, entonces, ¿qué es lo que pasa?
43:41¿Cómo podemos evaluar esto? Si tenemos
43:44un paciente con un fenotipo, o sea, en
43:48el cual la hiperpresión, los síntomas
43:50solamente se están enfocando a una sola
43:52área, o sea, al dolor pélvico,
43:56que todavía tiene este venas competentes
43:59que delimitan la hiperpesión en este
44:01punto.
44:02Este es nuestro circuito de acción. Si
44:05nosotros embolizamos los cuatro ejes y
44:07tratamos el hecho, eh, ya se acabó. O
44:11sea, cerramos este circuito de
44:13hiperpresión pélvica, no va a haber
44:15comunicación hacia otro reservorio.
44:19Entonces, por lo tanto, si ya lo
44:22caracterizamos, ¿cómo podemos traducir
44:24este nuestros hallazgos estadísticos en
44:26actividad del consultorio? pacientes que
44:29tengan un fenotipo
44:31sin puntos de escape, podemos ser más
44:34laxos y hacer un control valorando el
44:38primer mes para ver qué tanto mejoró. El
44:41sexto mes, realizar un ultrasonido
44:44transvaginal, si nuestra paciente no
44:46tiene puntos de escape ni nada, la
44:48podemos descartar. hay un bajo
44:50porcentaje de que recurre ese paciente.
44:55Sin embargo, si tenemos este paciente en
44:57el cual ya nos estamos enfrentando a de
45:00que la hiperpresión pélvica ya se trató
45:03de distribuir como si fuera una olla de
45:05presión hacia la pierna, hacia otras
45:08venas este pélvicas,
45:11pues entonces ya se formaron
45:13colaterales, tenemos un caso más
45:15complejo, cerramos los cuatro ejes, por
45:18ejemplo, en esta imágenes que realizamos
45:22y si desde el primer pun desde la
45:24primera Primera consulta, nosotros
45:25identificamos que tenía váriices en las
45:27piernas y nuestra distribución de la
45:29espuma por azares del destino no fue tan
45:32homogénea y se quedó un pequeño lecho
45:35sin tratar, sin trombosar, sin
45:37embolizarse, se hipertrofia, digamos, al
45:40siguiente seguimiento en la consulta,
45:43hay una redistribución hacia la pierna.
45:45Lo que nosotros tenemos que hacer es
45:47cerrar esa puerta, esclerosarlo con
45:51polidocanol, con coils, etcétera, y así
45:54vamos a tener una mejoría de esos
45:58síntomas residuales que tiene nuestra
45:59paciente.
46:02Entonces, ¿cuándo y qué tanto este
46:06tenemos que vigilar a nuestra paciente?
46:08Primero, ser claros, decirle a la
46:10paciente que tiene un fenotipo
46:11compensado, que el tratamiento va a ser
46:13más intensivo, que puede incluso tener
46:16mejoría parcial y no solamente van a ser
46:19una, dos sesiones, sino hasta tres. Y
46:23con eso este,
46:26bueno, paramos las antenas y decimos,
46:28"Okay, la ventana de recurrencia va a
46:30ser entre el tercero y el sexto mes
46:33alrededor y la vigilancia va a ser hasta
46:36el año. Si nuestra paciente ya mejoró al
46:38año, ya la podemos descartar. ¿OK? ¿En
46:41cuál es el fundamento de esto? El riesgo
46:42relativo de 2.5, los ratios de 16 y que
46:46el 75% de las recurrencias son antes del
46:49sexto mes.
46:51Implicaciones fisiopatológicas. Esto ya
46:53se había desarrollado hasta cierto punto
46:57lo de el fenotipo compensado por el
47:00grupo de investigación de Nueva York que
47:02es Mener y Kilnanle. Y ellos habían
47:04mencionado que si dejamos un reservorio
47:08no tratado,
47:10se va a comportar como una malformación
47:12venosa, va redistribuir el flujo y lo va
47:16a mandar hacia un punto de escape.
47:18Entonces nuestra investigación va acorde
47:21hacia lo que ellos también han
47:23mencionado.
47:24Conclusiones. ¿Puede existir un
47:26reservorio pélvico trasembolización?
47:29Las várices en extremidades son un
47:32ejemplo y predicen que tenemos una
47:35hipertensión venosa pélvica que se está
47:38trasladando hacia la pierna. Se confirma
47:41la interdependencia
47:43entre la pelvis y la extremidad inferior
47:45y se necesitan estudios por cuotas. ¿A
47:47qué me refiero con esto?
47:49Nuestra población en su mayoría fue con
47:53váriices en las piernas, pero
47:56necesitamos poblaciones más homogéneas
47:58en el cual tengamos el punto de escape
48:01B3A, que son vários en los genitales,
48:04para que tengan el mismo eslabón, tengan
48:07el mismo resultado y avale nuestros
48:10resultados en los cuales no solamente es
48:13el B3B, o sea, la pierna, sino que
48:15también cualquier punto de escape va a
48:18ser factor de riesgo de recurrencia
48:21y nada más.
48:23Está muy interesante.
48:25Yo tengo algunas preguntas y espero que
48:28todos nos compartan las preguntas. Este,
48:33¿ustedes han visto si hay una
48:35redistribución también hacia el sistema
48:38hemorroidal? Hemos tenido algunos casos
48:41de pacientes y digamos que eh busca
48:46salir por el sistema portal. a veces
48:48como redistribución. No sé ustedes si
48:50han visto este tipo de casos.
48:54Eh, no hemos tenido muchos casos de
48:57redistribución este hemorroidal.
49:00Eh, lo que sí es hay mucha
49:03redistribución, por ejemplo,
49:05hacia el glúteo, eh hacia las pudendas,
49:10eh también hacia los miembros
49:12inferiores.
49:13Cuando, por ejemplo, tenemos
49:15redistribución hacia los glúteos,
49:17siempre optamos por no dejar nada
49:19metálico y lo único que dejamos es
49:21espuma. Entonces eso nos evita de que el
49:25paciente posteriormente llegue con dolor
49:28de de ciatalgia, pero
49:32no casi no hemos tenido redistribución
49:34hacia hacia los plexos hemorroidales.
49:38Sí, de hecho, bueno, en esta semana
49:41tuvimos una paciente con un caso
49:43interesante, tenía un complejo
49:45tubovárico
49:47y este el cirujano llegó porque pues nos
49:50comentó que tenía absos de difícil pues
49:54tratamiento. les habían eh drenado eh
49:57tres ocasiones los absos y los abscesos
50:01estaban con distribución pues no
50:03uniforme, digamos, este en toda la
50:06glándula hepática, pero ya buscando y
50:09viendo la tomografía vimos que era un
50:12complejo tubo várico y que este pues
50:15estaba haciendo émbolos sépticos hacia
50:18hacia la glándula hepática, ¿no? y
50:20viendo justamente cómo se colocan pues
50:24esto, estas oclusiones, digo, cómo cómo
50:27a veces se puede reactivar y veo que si
50:29el plexo sacro pues también es es una
50:32forma, pero sí hemos tenido nosotros
50:35casos de esos. Lo otro es que hemos
50:38tenido pacientes con May Turner
50:41y me y me llama la atención esto de de
50:44evaluar previamente al paciente cómo nos
50:47va a ir en el futuro, porque yo creo que
50:48eso es como muy complejo, ¿no? A veces
50:51vemos que que los casos no responden
50:54como nosotros quisiéramos. Claro.
50:56Y y tuvimos esta paciente hizo trombosis
50:59de su sten eh cuando se colocó en el May
51:02Turner porque tenía también una
51:04complejidad a nivel pélvica, ¿no? Y
51:07tiene que ver mucho con esta
51:09redistribución de los flujos.
51:12Entonces, no sé si también ustedes han
51:14han tenido casos así en donde
51:18hay que decirle al flujo cómo ir.
51:21Eh, nos pasa, por ejemplo, los casos que
51:25son complejos son los del cascanueces,
51:27porque
51:29siempre no somos muy afán de poner estén
51:33en la avena renal, o sea, son pacientes
51:35jóvenes que a la larga ese estén les va
51:37a generar problema.
51:39Entonces, nosotros nos enfocamos mucho
51:41en la clínica,
51:43eh hacemos un estudio de de presiones y
51:47si tenemos este un gradiente de presión
51:50significativo, después de eso nos
51:52enfocamos hacia principalmente qué
51:55síntomas tiene la paciente. Entonces, si
51:57tiene una compensación por la venovarica
51:59izquierda, lo que hacemos es eh una
52:01prueba de embolización, inflamos un
52:04balón, vemos cómo se comportaría al
52:06cerrar la ovari izquierda.
52:09Y si no genera un gradiente
52:10significativo,
52:12cerramos perfectamente este la ovárica
52:15izquierda, paliamos los síntomas y nos
52:17evitamos eh dejar un stent. Después de
52:20eso hacemos una vigilancia para ver si
52:22la paciente o desarrolla dolor en lumbar
52:25o desarrolla hematuria. Y si no
52:28desarrolla ambos, pues nos quedamos
52:30tranquilos y le evitamos colocarle un
52:32stand que a la larga le va a generar
52:33problema.
52:35Ya solamente si en dado caso este
52:38llegara a generar un gradiente o clínica
52:41sugerente de que está generando una
52:43hipertensión venosa renal, ya pondríamos
52:46el estén, pero no nos ha tocado un caso
52:48así. Entonces este son puntos
52:52interesantes de de tratamiento, sobre
52:56todo en la patología cuando tienen
52:58obstrucción.
52:59Bueno, tenemos aquí el comentario del
53:01doctor Carlos. Buenas tardes,
53:03felicidades y gracias al doctor Yamamoto
53:06por su plática. La pregunta, cuando
53:09tienes una eh rotura de la avena gonadal
53:12durante el procedimiento, ¿cuál es su
53:15conducta?
53:18Va. Eh,
53:21en ese momento están en sedación las
53:23pacientes, entonces comienzan a quejarse
53:25un poco y primero el primer consejo es
53:30siempre ya que estás este haciendo la
53:34fibografía, la inyección lenta muy muy
53:38pausada y si en dado caso eh no sé
53:42reventó la vena, hay que embolizar desde
53:44ese trayecto. Entonces, si nosotros
53:46vamos a embolizar con, no sé, coils o
53:49plog, el coil y el plug lo ponemos desde
53:51ese punto y más distal,
53:55eh, para así que se trombose eh esa
53:58misma ruptura de la avena. Eh, yo eh
54:01cuando tienen alguna trombosis en algún
54:05lugar indeseado, como por decir este
54:09eh a nivel femoral, eh inmediatamente
54:14intentan tratamiento o esperan un poco
54:19para dar manejo?
54:21Eh, por ejemplo, la las trombosis que
54:24generan más síntomas son las del sector
54:26iliofemoral.
54:28Entonces,
54:30sobre todo por
54:32evitar eh que ese paciente tenga
54:34síndrome postrombótico, eh aspiramos el
54:39sector hilio femoral.
54:41La los pacientes que tienen trombosis
54:44solamente, por ejemplo, en femoral
54:46superficial y en femoropoplítio,
54:48eh
54:50a menos de que sea un paciente muy
54:51joven, lo aspiramos y no lo dejamos con
54:55clexane o con ribaroxabana dosis
54:57terapéutica.
55:00Y este si por ejemplo es un trombo
55:04iliofemoral que, ¿cómo se llama? tiene
55:06mucho riesgo de que migre. Ponemos un
55:09filtro de ven previo
55:11y nada más. Si son pacientes años, eh
55:16sobre todo, no cuidamos eso de la carga
55:18trombótica porque va lo va a
55:20descompensar bastante este el corazón,
55:23una carga trombótica que migre, pero si
55:26son pacientes jóvenes eh tenemos la
55:28tranquilidad primero de fijarnos qué tan
55:30fijo está ese trombo, segundo
55:33protegernos con un filtro de venenaba y
55:35darle tratamiento terapéutico con
55:37medicamento, a menos de que tenga
55:39contraindicaciones para
55:42este tratamiento sistémico,
55:45pues nos vamos por cuestiones mecánicas.
55:48Utilizamos mucho el Ecos y el Penumbra.
55:53El Ecos es muy práctico.
55:55Dos preguntas. Primero, eh, ¿has visto
55:57algún tipo, alguna diferencia entre eh
56:00usar el poliocanol al 2 3% versus el
56:02STS? aquí en en Estados Unidos usa mucho
56:05el STS y no tanto el polidocanol para
56:07hacer las embolizaciones eh venosas. Y
56:12eh la otra pregunta es, ya viendo esto
56:15de los fenotipos, el el el compensado es
56:18el problema y es en donde están ustedes
56:21la la embolización de los cuatro ejes en
56:24los en los que bueno, los compensados
56:27eran el problema, los descompensados,
56:29los que todavía solo tienen un sitio de
56:31insuficiencia, por ejemplo, una sola
56:33ovárica, ¿has visto diferencia en
56:36beneficios en embolizar
56:38los las dos venas? Si la derecha, por
56:41ejemplo, no está insuficiente y solo
56:44embolizando un sitio eh a largo plazo,
56:47si has tenido en estos casos eh algún
56:50tipo de resultado distinto o si siempre
56:53es mejor a pesar del fenotipo, embolizar
56:56los cuatro ejes de forma protocolaria.
57:01En cuestión del material embolizante no
57:03hemos encontrado diferencias.
57:06Este
57:08puedes utilizar cualquiera.
57:10El ratio que hemos utilizado práctico es
57:131 cu. Sin embargo, no hemos hecho
57:16estudios sobre superioridad de una
57:19concentración versus a otra o un
57:22esclerosante versus otra.
57:25En cuestión, por ejemplo,
57:27de de lo que genera más síntomas es el
57:32hecho, o sea, el tratar el hecho, yo
57:36creo que es lo fundamental. Entonces, si
57:39por ejemplo tienes un, digamos, estás
57:42inyectando el contraste por la ovárica
57:44izquierda,
57:46pinta el plexo periuterino y se vacia
57:48contra lateral, el objetivo sería desde
57:51la izquierda puedes embolizar hasta la
57:53derecha con pura espuma y cerrar la
57:56entrada con algo metálico. Te vas hacia
57:58el lado derecho y también retocas desde
58:02derecho hasta izquierdo. Y si te fijas,
58:05estás dándole una doble pasada al lecho
58:08venoso periuterino y entonces
58:11ya está cerrando un circuito. Ahora, en
58:15los pacientes compensados desde un
58:17principio les decimos que puede que
58:19necesite dos o tres sesiones, que el
58:22seguimiento va a ser más estrecho y este
58:26primero embolizamos las dos ováricas,
58:30vemos eh cómo cómo reaccionó y si los
58:35síntomas se dieron totalmente,
58:39a menos de que hayamos visto mucho,
58:40mucho, muchas váriices en las ilíacas,
58:43las embolizamos.
58:44si no solamente nos quedamos satisfechos
58:46de haber embolizado las ováricas, pero
58:50en su gran mayoría este tratamos de
58:53embolizar los cuatro ejes. Este
58:56iniciamos con con ováricas y después de
59:00eso cerramos las las celiaacas internas
59:04y pues hemos tenido buenos resultados al
59:06respecto.
59:09Tal vez una de las debilidades y uno de
59:12las cuestiones que que vamos a poner en
59:15el artículo es de que tenemos
59:19siempre tuvimos la duda de que
59:21estuviéramos generando generando
59:23sobretratamiento, porque si te fijas los
59:25criterios son muy estrictos. Si se
59:27levaba un punto de dolor, pum,
59:29embolización. Si persistían los
59:32síntomas, pum, embolización.
59:34Entonces también eso este nos nos no
59:39puede ser una debilidad de que hayamos
59:41generado sobre tratamiento.
59:42Sí, disculpeo, pero los me está diciendo
59:45los compensados y los descompensados, o
59:47sea, el fenotipo donde no tenemos una
59:50una compensación del sistema venoso
59:52central en donde eh eh a ellos también
59:55los embolizas en cuatro ejes o solo las
59:57dos.
59:58No, solamente los dos.
1:00:00Okay.
1:00:00Y el seguimiento menos estrecho.
1:00:02Okay. Gracias. Hola, buenas tardes acá
1:00:05desde Sonora. Mira, eh quería hacerte
1:00:08algunas preguntas relacionado a la parte
1:00:12eh en cuanto a la relación de los
1:00:14pacientes, ¿no? Jóvenes, como tú dices,
1:00:16en la parte de los pacientes que toman
1:00:19este algún tipo de medicamento
1:00:21anticonceptivo,
1:00:23eh han habido alguna recurrencia en
1:00:25especial en ellos o le suspenden
1:00:28tratamiento si se están con alguno de
1:00:29ellos eh tomando estos medicamentos.
1:00:32cuando se hace este tipo de
1:00:33procedimiento
1:00:35y ya sea que vaya mejor o no. Y la otra,
1:00:38no sé si has escuchado o mencionado, no
1:00:41sé ya en donde estás en Europa, la
1:00:43cuestión de que estén utilizando láser
1:00:45endovenoso a nivel de las ováricas, ¿qué
1:00:48tan efectivo realmente o qué
1:00:49complicaciones han tenido más
1:00:51frecuentes? ¿Lo han lo han querido usar
1:00:53o lo han dejado? Pues eh esas son más o
1:00:56menos lo que quería comentar.
1:00:59En cuestión de anticonceptivos, no
1:01:01suspendemos eh ningún medicamento
1:01:05del del ginecólogo.
1:01:08Eh, en cuestión del láser endovenoso, la
1:01:11verdad no hemos tenido experiencia en la
1:01:14utilización. La verdad este el
1:01:16esclerosante que utilizamos
1:01:19es este pura espuma. Sí, este, no hemos
1:01:23hecho
1:01:24escleroterapia con láser, pero suena
1:01:27bastante interesante,
1:01:30sobre todo porque son venas de pequeño
1:01:32calibre.
1:01:39Pues la verdad es que a mí me gustó
1:01:40mucho el tema, doctor. Eh, siempre hace
1:01:44que pensemos en más cosas que hacer,
1:01:47¿no? Y y de verdad, yo creo que el
1:01:49comportamiento a veces pensamos que es
1:01:52como muy fácil manejar este tipo de
1:01:53pacientes y y lo malo es eso, los los
1:01:57que te ponen de reto, ¿no? Pues muchas,
1:01:59muchas, muchas gracias y espero que a
1:02:02todos les haya servido como a mí y este
1:02:05y gracias también por su tiempo.
1:02:08Gracias, doctora, y gracias a todos.
1:02:10Muchas gracias.
1:02:12Muchas gracias por la invitación.
1:02:18Gracias. Gracias.