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Lo que no se enseña en las facultades
0:00Voy a decirte algo que en algunos países
0:02ya se considera negligencia profesional
0:05y aquí en la mayoría de las facultades
0:07de medicina, de psicología o de
0:08enfermería sigue sin enseñarse. La
0:11correlación entre experiencia traumática
0:14y patología. Cualquier patología médica
0:17o psicológica es abrumadora. Lo dice la
0:20investigación de las últimas dos
0:22décadas, lo saben los pacientes y sin
0:25embargo no llega a la consulta.
0:28Llevo casi 50 años ejerciendo como
0:30psiquiatra y psicoterapeuta y puedo
0:32decirte sin exagerar que el trauma es el
0:35tema transdgnóstico
0:38más importante de toda la psicopatología
0:41contemporánea. No conocerlo hoy en el
0:44estado actual de nuestros conocimientos
0:47está rayando con la negligencia clínica.
0:51Si estás pensando que esto es una
0:53exageración o que no aplica a tus
0:55pacientes porque los tuyos no vienen
0:57contando historias dramáticas, quédate.
1:00Precisamente de eso vamos a hablar,
1:03porque el trauma que llena las consultas
Las tres cosas que vamos a ver
1:05no es el que la gente reconoce como
1:07trauma. Voy a explicarte tres cosas.
1:10¿Qué es el trauma psíquico y por qué
1:13tiene realidad neurofisiológica?
1:16¿Por qué el sistema entero mira hacia
1:18otro lado? ¿Y qué cambia en tu consulta
1:21el día en el que empiezas a preguntarlo?
1:24En algunos sistemas sanitarios ya existe
Qué es la asistencia informada sobre trauma
1:26algo que se llama asistencia informada
1:28sobre trauma. Significa una cosa muy
1:31sencilla. Antes de diagnosticar, antes
1:33de medicar, antes de derivar, el clínico
1:36pregunta por la historia traumática del
1:38paciente. Y aquí no se hace ni en
1:41medicina general, ni en psiquiatría, ni
1:43en psicología. Muchas veces tampoco en
1:45psicoterapia.
1:47El trauma no es lo que te pasó, es lo
1:49que tu cerebro no pudo procesar de lo
1:52que le pasó. Y eso deja huella
1:55neurofisiológica medible. Y ahora te
1:58pregunto, ¿te enseñaron esto en tu
2:00carrera? Vamos a definirlo con precisión
Definición precisa: la inasumibilidad, no la gravedad
2:03porque de esto depende todo lo demás.
2:06Trauma psíquico es cualquier experiencia
2:09que tiene una característica muy
2:11concreta, es inasumible con los esquemas
2:14cognitivos y emocionales habituales de
2:16la persona. Eso es lo que lo define,
2:19¿no? La gravedad objetiva del suceso, la
2:23inasumibilidad
2:25para ese sujeto en ese momento con los
2:27recursos que tenía disponibles. Un dato
2:31que nosotros hemos podido documentar en
Fibromialgia, colon irritable y otras asociaciones robustas
2:33un estudio clínico reciente. La
2:36asociación entre fibromialgia y
2:38experiencia traumática es tan robusta
2:41que ya no cabe discutirla. Y esto vale
2:44para fibromialgia, pero vale también
2:46para el colon irritable, vale para
2:49depresión resistente, para trastornos
2:52alimentarios, para ansiedad, para casi
2:56todo lo que llena tu agenda. Los
2:59pacientes lo saben, hay una asociación
3:01de pacientes con fibromialgia que en
3:052017 ya publicaba en sus materiales que
3:08el abuso infantil produce cambios
3:10cerebrales y que esa es la línea que
3:13lleva al dolor crónico. Los pacientes lo
3:16saben, los profesionales con frecuencia
3:19no. Y esto no es un problema de mala fe,
3:22es un problema de formación. El trauma,
3:25que todos reconocemos como trauma, no es
Trauma tipo 1: el que tiene voz
3:27el que llena las consultas. El que llena
3:30las consultas es el que nadie nombra.
3:32Hay dos grandes tipos de experiencia
3:34traumática y la diferencia entre ellos
3:36explica por qué el sistema entero mira
3:40hacia el sitio equivocado. El trauma
3:42tipo uno es visible, un accidente, una
3:45violación, una muerte brusca, un
3:48tsunami, un terremoto. Este tipo de
3:50trauma es muy doloroso, pero tiene una
3:53ventaja y es que tiene voz. Hay un
3:56funeral, hay un reconocimiento social,
Trauma tipo 2: el que tiene síntomas
3:58se puede llorar en público sin que a
4:01nadie le parezca raro. El trauma tipo
4:03dos o trauma complejo es otra cosa
4:06completamente distinta. Es acumulativo,
4:09es relacional, es precoz, es, por
4:11ejemplo, la negligencia emocional de un
4:13padre que estaba, pero que no estaba
4:15disponible. Es crecer con la sensación
4:17de que tus necesidades no importan. Es
4:20aprender a los 4 años que llorar no
4:22sirve porque nadie viene. Este trauma no
4:26tiene funeral, no tiene reconocimiento y
4:29es el que llena las consultas de
4:31psiquiatría y de psicoterapia del mundo
4:33entero. El trauma tipo uno tiene voz, el
4:37trauma tipo dos tienentomas. Y cuando
4:39alguien llega a tu consulta con síntomas
4:42inexplicables,
4:43no estás viendo una enfermedad, estás
4:45viendo una experiencia traumática que no
4:47encontró palabras. Y aquí es donde el
4:50asunto deja de ser filosófico y pasa a
4:52ser estrictamente biológico. Alan Shor
Trauma neuronal: el concepto de Alan Schore
4:56acuñó un concepto que a mí me parece
4:58precioso, trauma neuronal. Porque la
5:01experiencia traumática, especialmente la
5:03temprana, produce alteraciones
5:06funcionales cerebrales que hoy podemos
5:09describir con detalle.
5:11Sabemos qué ocurre con ciertas
5:14neurotrofinas, sabemos qué ocurre con
5:17los niveles sostenidos de cortisol,
5:20sabemos qué ocurre en el eje hipotálamo
5:23hipófisoadrenal cuando un niño vive
5:25durante años en alerta. Podemos decir y
Cortisol, eje HHA y un cerebro que se desarrolla distinto
5:28debemos decir que las personas con
5:31experiencias traumáticas tempranas
5:34tienen un cerebro distinto del tuyo o
5:37del mío. Un cerebro que pesa menos, con
5:40menos conexiones, con menos desarrollo
5:43en las áreas prefrontales, con más
5:45reactividad en las áreas límbicas. Y
5:48esto no es una metáfora, se ve en la
5:50resonancia, se mide en el laboratorio,
5:53se documenta en estudios que llevan
5:55décadas acumulándose. Si esto que estás
5:58escuchando te está haciendo pensar en
6:00pacientes concretos, en la revista
Artículo de libre acceso de Begoña Aznárez
6:02digital de la Sociedad Española de
6:03Medicina Psicosomática y Psicoterapia
6:05tienes un artículo de libre acceso
6:07escrito por Begoña Aznar que se llama
6:10Historia, cualidad clínica y realidad
6:12del trauma psíquico. descárgalo, es
6:15gratuito y es exactamente lo que
6:17necesitas leer si quieres empezar a
6:20trabajar informado en trauma. Ahora
6:23bien, cuando hablamos de trauma
6:25temprano, la mayoría de la gente piensa
6:27en abuso sexual o en maltrato físico. Y
6:30por supuesto que eso es trauma, pero hay
6:33una forma de trauma psíquico mucho más
6:35frecuente, mucho menos visible y mucho
6:38más difícil de reconocer. ¿No conoces
6:41algún niño o alguna niña al que le
La negligencia emocional: padres que estaban sin estar
6:44dieron todo excepto lo que pedía? La
6:47forma de trauma más frecuente hoy en las
6:49consultas no es el maltrato físico ni el
6:52abuso sexual, es la negligencia
6:54emocional. Y es la más difícil de
6:56nombrar porque los padres muchas veces
6:59estaban. Estaban físicamente, estaban
7:02económicamente, pero no estaban
El niño pedía una manzana y le dieron un iPhone
7:04emocionalmente disponibles. Esa es la
7:07diferencia. Lo explicamos con dos
7:10ejemplos. Cuando el niño necesita una
7:12manzana, papá o mamá le dan un iPhone.
7:14El niño no pedía un iPhone, el niño
7:16pedía una manzana y aprende poco a poco
7:18que sus necesidades reales no van a ser
7:21leídas, que lo que va a recibir es lo
7:24que los padres necesitan darle, que es
7:27una cosa muy distinta. Otro ejemplo, un
Nadie con 12 años quiere irse a Oklahoma
7:30niño, niña de 12 años se va a un curso
7:34académico a Oklahoma, a Nebraska, a un
7:37sitio que ni siquiera puede pronunciar y
7:39hay que convencerle y él o ella tiene
7:42que convencerse a sí mismo de que quiere
7:45ir, de que era su decisión, de que es
7:48una oportunidad. Nadie con 12 años
7:50quiere ir a Oklahoma. De verdad, hazme
7:52caso. Los padres necesitan que vaya. es
7:56distinto. Eso no es un problema de
7:58crianza moderna, es negligencia
8:00emocional y deja las mismas huellas
8:03neurobiológicas que las formas de trauma
8:05que sí reconocemos.
8:07Y aquí viene la pregunta incómoda. Si
8:10sabemos todo esto desde hace décadas, si
8:12la evidencia es abrumadora, si los
8:14propios pacientes lo saben, ¿por qué el
8:16sistema sanitario entero no lo integra?
8:19La respuesta es dura porque reconocer el
¿Por qué el sistema entero mira hacia otro lado?
8:23trauma pone en tela de juicio algunas
8:25características de lo humano que
8:28preferimos no mirar. Cuando llevas años
8:31preguntando a tus pacientes por sus
8:33experiencias traumáticas, escuchas cosas
8:36que ningún manual te preparó para
8:38escuchar. Cosas que unos seres humanos
8:41hicieron a otros seres humanos, a veces
8:45a sus propios hijos. Y para hacerte
8:47cargo de eso como profesional tienes que
8:50hacer un duelo, un duelo terrible sobre
El duelo que tiene que hacer el profesional
8:54lo que la humanidad es capaz de hacer. Y
8:57hay otra parte más incómoda todavía.
9:00Reconocer el trauma implica reconocer
9:03que la manera en que criamos hoy, la
9:06manera en que trabajamos, la manera en
9:08que juzgamos a las personas por su
9:11rendimiento, la sociedad del cansancio,
La sociedad del cansancio también genera trauma
9:14todo eso también es generador de trauma
9:17y eso incomoda a los poderes fácticos, a
9:19los medios, al legislador, a los propios
9:22padres. Así que la solución colectiva ha
9:25sido no mirar y esa solución tiene un
9:28precio. Lo paga el paciente, lo paga en
9:31la consulta, pero hay algo más, algo que
9:34quizás es lo más importante de todo lo
9:36que voy a contarte hoy, porque no es el
9:39trauma en sí lo que determina el
9:41pronóstico,
9:42es otra cosa. Lo que determina que la
9:45experiencia traumática se integre no es
9:48el trauma en sí, es lo que pasa cuando
9:50la persona lo cuenta por primera vez. En
9:52clínica, esto se llama la develación, el
9:55momento en el que alguien le quita el
9:58velo a lo que le pasó y la respuesta del
La develación: el momento que decide el pronóstico
10:01entorno a ese momento decide si la
10:03herida puede cicatrizar o puede quedar
10:06abierta el resto de la vida. Piénsalo
10:09así. Una fractura de tibia duele, pero
10:12en un sistema óseo razonable, con los
10:14cuidados adecuados se cura, se suelta.
10:18queda cicatriz, sí, pero ya no duele. El
La fractura de tibia: doler, cicatrizar y cerrar
10:21trauma psíquico funciona igual, duele y
10:24deja cicatriz, pero puede cerrarse.
10:27¿Cuándo? Cuando la persona pudo contarlo
10:30y del otro lado hubo alguien que lo
10:32sostuvo, que le creyó, que no minimizó,
10:36que no acusó, que no juzgó, que no
10:38cambió de tema. Los pacientes que llegan
10:41a nuestras consultas son casi siempre
10:43los que develaron y del otro lado no
10:47había nadie. O peor, del otro lado había
10:50alguien que les dijo que exageraban, que
10:52eso no pasó, que se callaran, que
10:55pasaran página, que lo El trauma no es
10:58solo lo que te pasó, es también lo que
11:00pasó cuando lo contaste. Y muchas veces
11:04ese segundo trauma es peor que el
11:07primero. Si alguna vez fuiste la persona
11:10a la que se lo contaron, ya sabes lo que
El segundo trauma: lo que pasó cuando lo contaste
11:13importaba tu respuesta.
11:16Y esto nos lleva a una lectura del DSM
11:20que quizá te resulte incómoda, pero que
11:23después de 40 años de consulta sostengo
11:25con toda tranquilidad. El DSM5, ese
11:29manual que organiza la psiquiatría
11:31contemporánea, puede leerse de otra
11:34manera. puede leerse como un catálogo de
11:38secuelas de historias traumáticas, como
El DSM-5 como catálogo de secuelas
11:41un catálogo de manifestaciones del
11:43sufrimiento humano. Piénsalo,
11:45trastornos, límite de personalidad,
11:47trastornos disociativos, depresión
11:49resistente, trastornos somatomorfos,
11:52trastornos alimentarios, trastornos por
11:54uso de sustancia. Todos esos cuadros,
11:57cuando exploras la historia biográfica
11:59del paciente con calma y con tiempo
12:02revelan experiencias traumáticas
12:05significativas en una proporción tan
12:07alta que ya no puede considerarse
12:11casualidad. No estoy diciendo que todo
12:13sea trauma, estoy diciendo que en la
12:15mayoría de los cuadros que llenan
12:17nuestras consultas, el trauma es el eje
12:20transdgnóstico que da coherencia a lo
12:23que mirado sin ese eje parecen
12:26enfermedades distintas y sin relación. Y
12:29aquí llegamos al punto que probablemente
12:32te cueste más aceptar, pero te lo voy a
12:35decir de todas formas. Voy a decirte
12:38algo que es una exageración, pero no lo
12:40es. Todos tus pacientes han pasado por
12:43una experiencia traumática
"Todos tus pacientes han pasado por una experiencia traumática"
12:45significativa. Permíteme la exageración,
12:47sí, como manera de provocarte. A lo
12:51mejor no todos, pero empieza a mirarlos
12:54así, empieza a preguntarlo
12:57y después me cuentas. Los pacientes que
12:59llegan a tu consulta no son la población
13:02general, son un subgrupo muy concreto.
13:06Son aquellos a los que la experiencia
13:07traumática les dejó sin recursos para
13:10asumirla. Los que develaron y no fueron
13:13sostenidos, los que somatizan, los que
13:16disocian, los que presentan cualquier
13:19forma de trastorno mental, porque no
13:21pudieron integrar lo que les pasó y
13:23porque nadie se lo preguntó. personas
13:27inestables, con inestabilidad afectiva,
13:30con síntomas disociativos, que han
13:32pasado por muchos profesionales y
13:34ninguno les ha ayudado. Esa es la señal,
La señal: los pacientes que no mejoran con nada
13:38esa es la pista. Ahí hay una historia
13:41traumática esperando a ser preguntada.
13:43Los pacientes que no mejoran con nada no
13:46son casos difíciles, son casos a los que
13:48nadie les preguntó por su historia y ahí
13:51es donde empieza el trabajo real. esta
13:54semana con un paciente prueba a
13:56preguntarlo. Vuelve y me cuentas. Voy a
14:00terminar con una frase que a mí me sirve
14:02como brújula para navegar en este mar.
14:06Lo que no decimos no se muere, lo que no
14:09decimos nos mata. Y aquí no me refiero
Lo que no decimos nos mata
14:12solo al paciente, me refiero también a
14:14nosotros, a los profesionales. Cada vez
14:16que un paciente pasa por nuestra
14:18consulta y no le preguntamos,
14:21contribuimos al silencio. Y ese silencio
14:25es el que perpetúa el sufrimiento. Tres
14:28cosas concretas que puedes hacer desde
14:30mañana. Primero, incorpora la pregunta
Tres cosas concretas que puedes hacer desde mañana
14:33por la historia traumática a tu
14:36anámesis. a todas, no solo a las que te
14:39hagan parecer sospechosas, a todas.
14:42Segundo, cuando un paciente de vele, tu
14:45única tarea en ese momento es sostener,
14:48no interpretar, no relativizar,
14:50sostener. Ese es el momento clínico más
14:53importante que vas a vivir con ese
14:56paciente. Tercero, fórmate en trauma, en
15:00apego, en neurobiología del estrés
15:03temprano, porque hoy no saber esto es
15:06negligencia. Si te ha servido este
15:08vídeo, compártelo. Si trabajas en salud,
15:11más razón todavía. y suscríbete para no
15:14perderte lo que viene.